口腔癌の治療（手術・頸部郭清・再建・放射線治療・薬物療法）

🧠 全体像：口腔癌 oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer） oral cavity cancer（口腔癌） の治療は、治癒をめざす根治治療 curative therapy根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療）と症状を和らげる緩和治療 palliative therapy緩和治療（palliative therapy） palliative therapy（緩和治療）に分かれ、外科（原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 切除・頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）・再建）、放射線治療、薬物療法、リハビリテーション（機能・整容・心理）を組み合わせる。手術と術後の化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） のように併用が基本で、組み合わせと順序は腫瘍内科 medical oncology腫瘍内科（medical oncology） medical oncology（腫瘍内科）・放射線・外科のチームが決める。外科では頸部リンパ節をどこまで取るか（郭清の型）と欠損をどう再建するか（皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁））が要である。口腔癌oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌） の診断と病期は前のノート、頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） 全体の治療は頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の治療と頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の集学的治療 multimodal therapy集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療）を参照する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral squamous cell carcinoma'>口腔扁平上皮癌</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>か"}
    B -->|"可能"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>の切除＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck dissection'>頸部郭清</span>"]
    B -->|"不可能・拒否"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical radiotherapy'>根治的放射線治療</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>）"]
    C --> E["再建（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flap'>皮弁</span>）"]
    E --> F{"病理の危険因子<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive surgical margin'>断端陽性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extranodal extension'>節外浸潤</span>・進行病期"}
    F -->|"あり"| G["術後の放射線±化学療法"]
    F -->|"なし"| H["経過観察・リハビリテーション"]
    D --> I["再発・転移"]
    G --> I
    I --> J["薬物療法（免疫療法・化学療法）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palliative therapy'>緩和治療</span>"]

外科治療：原発巣の切除と頸部郭清

原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の切除（腫瘍摘出）に頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）を加え、必要に応じて一期的single-stage 一期的（single-stage）single-stage（一期的） または二期的 two-stage 二期的（two-stage） two-stage（二期的） に再建する。頸部郭清neck dissection 頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清） の型は、取るリンパ節の範囲と、副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）・内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）・胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） を残すかで決まる。

頸部郭清neck dissection 頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清） の区域と合併症は頸部の区域と郭清術を参照する。

⚠️ 授業資料との差（臨床的にリンパ節転移の無い早期癌でも予防的郭清が勧められる）：授業は選択的郭清 selective neck dissection 選択的郭清（selective neck dissection） selective neck dissection（選択的郭清） を「転移の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） は無いが、可能性が高い」ときの術式とする。一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） 性のT1・T2の口腔癌 oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer） oral cavity cancer（口腔癌） で、原発の手術時に予防的郭清を行う群は、リンパ節再発後に治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 郭清を行う群より3年全生存率が高く（80.0%対67.5%）、死亡のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.64、無病生存率disease-free survival 無病生存率（disease-free survival）disease-free survival（無病生存率） も高かった（有害事象は6.6%対3.6%）¹。待って再発を見る方針をとらない根拠として使う（深達度depth of invasion 深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度） が浅い例の扱いは症例ごとに専門施設が決める）。

再建

切除後の欠損は皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁）で再建する。欠損の大きさ、切除した組織の種類、解剖学的な特徴、全身状態で選ぶ。

💡 下顎の骨欠損 bone defect 骨欠損（bone defect） bone defect（骨欠損） は腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） などの骨付き皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）、舌や頬粘膜 buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa） buccal mucosa（頬粘膜） の軟部欠損は前腕・前外側大腿皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）で再建することが多く、再建の目的は咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）・嚥下・発音の機能と整容を保つことである。

放射線治療

口腔の扁平上皮癌は放射線に感受性がある。目的は標的への最大限の殺細胞効果と、正常組織の障害の最小化で、種類は術前（ネオアジュバント adjuvantアジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント））、根治的、術後（アジュバントadjuvantアジュバント（adjuvant）adjuvant（アジュバント））、緩和、救済である。効果は、腫瘍の感受性・大きさ・悪性度・線量と分割・放射線の効果を変える物理的・化学的な修飾によって決まる。

副作用と合併症：口腔粘膜炎 oral mucositis口腔粘膜炎（oral mucositis） oral mucositis（口腔粘膜炎）、口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） （IMRTで軽減）、う蝕dental cariesう蝕（dental caries）dental caries（う蝕）、味覚障害taste disturbance味覚障害（taste disturbance）taste disturbance（味覚障害）、皮膚炎、軟部組織の壊死、放射線性骨壊死osteoradionecrosis放射線性骨壊死（osteoradionecrosis）osteoradionecrosis（放射線性骨壊死）（顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死））、脊髄障害、眼障害、貧血・好中球減少・血小板減少・腎機能低下。照射前に歯科治療で感染源の歯を処置する。

⚠️ 授業資料との差（術後化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） の適応と代償）：授業は「手術と術後の化学放射線療法 chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法）」を併用例として示す。切除後の高リスク（断端陽性positive surgical margin断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性）・節外浸潤extranodal extension 節外浸潤（extranodal extension）extranodal extension（節外浸潤） など）では、放射線にシスプラチンを併用すると局所・領域の制御が上がるが、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） は延びず、重い急性有害事象と治療関連死が増える²。適応は高リスク例に絞り、毒性を説明して決める。試験の数値と日本の記載は頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） （耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科））を正本とする。

薬物療法

薬は細胞傷害性薬cytotoxic agent細胞傷害性薬（cytotoxic agent）cytotoxic agent（細胞傷害性薬）、ホルモン作用薬、生物学的製剤で、ネオアジュバント adjuvant アジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント） （切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） にする）、アジュバントadjuvant アジュバント（adjuvant）adjuvant（アジュバント） （再発を減らす）、緩和（進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期））の位置づけである。サイクルで投与し、耐えられる最大量を使い、併用が多い。授業は進行・緩和でセツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）・白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）・フルオロウラシルfluorouracil (5-FU) フルオロウラシル（fluorouracil (5-FU)）fluorouracil (5-FU)（フルオロウラシル） の併用（6サイクル）を例示し、新しい治療として免疫療法（チェックポイント阻害薬checkpoint inhibitorチェックポイント阻害薬（checkpoint inhibitor）checkpoint inhibitor（チェックポイント阻害薬）、ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ））を挙げる。副作用は腎機能低下と血球異常である。

⚠️ 授業資料との差（再発・転移例の第一選択は免疫療法が加わった）：セツキシマブ cetuximab セツキシマブ（cetuximab） cetuximab（セツキシマブ） 併用の白金・フルオロウラシルfluorouracil (5-FU) フルオロウラシル（fluorouracil (5-FU)）fluorouracil (5-FU)（フルオロウラシル） は化学療法単独より生存を延ばしたが、その後、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） と白金・フルオロウラシルfluorouracil (5-FU) フルオロウラシル（fluorouracil (5-FU)）fluorouracil (5-FU)（フルオロウラシル） の併用がセツキシマブ cetuximab セツキシマブ（cetuximab） cetuximab（セツキシマブ） 併用化学療法 combination chemotherapy 併用化学療法（combination chemotherapy） combination chemotherapy（併用化学療法） より全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） が長く、第一選択として適切で、PD-L1陽性ではペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 単独も適切とされた³。白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） の後に進行した例ではニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） が標準的な単剤治療より全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） が長く、有害事象も少なかった。授業の「免疫療法は新しい治療」はすでに標準治療の一部である。生存期間の数値、日本の承認と用量は頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） （耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科））を正本とする。

まとめ

• 口腔癌oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌） は外科・放射線・薬物・リハビリを組み合わせ、治療の順序は多職種のチームが決める。外科は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の切除と頸部郭清 neck dissection頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清）、再建（局所・有茎・遊離皮弁free flap遊離皮弁（free flap）free flap（遊離皮弁）、下顎は腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） など）が要である。
• 頸部郭清neck dissection 頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清） は根治的・機能的（副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）・内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）・胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） を温存）・選択的の3型。早期の口腔癌 oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer） oral cavity cancer（口腔癌） でも、予防的郭清はリンパ節再発後の郭清より3年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が高い（80.0%対67.5%）。
• 術後の高リスク例のシスプラチン併用放射線は制御率を上げるが毒性が大きい。再発・転移例は、セツキシマブcetuximab セツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ） 併用化学療法 combination chemotherapy 併用化学療法（combination chemotherapy） combination chemotherapy（併用化学療法） に加え、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 併用やニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） などの免疫療法が標準治療に入った。