頭頸部癌の集学的治療における治療選択肢

🧠 全体像：頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）治療は、原発部位・腫瘍・リンパ節・遠隔転移分類distant metastasis (M) classification 遠隔転移分類（distant metastasis (M) classification）distant metastasis (M) classification（遠隔転移分類） 病期・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・ヒトパピローマウイルス/エプスタイン・バーウイルスなどの生物学・発声嚥下機能を多職種で統合する。手術、放射線、薬物療法は競合ではなく、根治性と機能を両立させる組合せである。

治療方針を決める因子

• 原発部位、組織型、重症度、腫瘍・リンパ節・遠隔転移分類distant metastasis (M) classification 遠隔転移分類（distant metastasis (M) classification）distant metastasis (M) classification（遠隔転移分類） 病期、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）。
• p16タンパクp16 protein p16タンパク（p16 protein）p16 protein（p16タンパク） （p16）/ヒトパピローマウイルス状態（中咽頭oropharynx中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭））、エプスタイン・バーウイルス関連（上咽頭）、分子標的（甲状腺・唾液腺など）。
• 気道、嚥下、発声、栄養、歯科、聴力、腎機能、肺機能、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）。
• 患者の価値観、社会支援、施設・術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の経験。
• 初回治療か、放射線後再発に対する救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） か。

治療モダリティ

手術

原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 切除、頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）、再建を組み合わせる。口腔癌oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌） や切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な唾液腺・甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）では手術が治療の中心となることが多い。経口的レーザー/ロボット手術robotic surgeryロボット手術（robotic surgery）robotic surgery（ロボット手術）、部分切除は選択例で機能温存に役立つ。進行例では遊離皮弁 free flap遊離皮弁（free flap） free flap（遊離皮弁）・有茎皮弁pedicled flap 有茎皮弁（pedicled flap）pedicled flap（有茎皮弁） で嚥下路・整容を再建する。

放射線療法

早期癌では単独根治治療 curative therapy根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療）、局所進行では同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）、術後は切除縁 resection margin切除縁（resection margin） resection margin（切除縁）・節外進展extranodal extension (ENE)節外進展（extranodal extension (ENE)）extranodal extension (ENE)（節外進展）・病期などの病理リスクに応じて用いる。強度変調放射線治療intensity-modulated radiation therapy, IMRT 強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）intensity-modulated radiation therapy, IMRT（強度変調放射線治療） などで唾液腺、脊髄、嚥下筋への線量を抑える。粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、嚥下障害、齲蝕dental caries齲蝕（dental caries）dental caries（齲蝕）、骨壊死osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死）、甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） への予防・長期管理が必要である。

薬物療法

• 同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） では、適格例のシスプラチンが代表的な放射線増感薬 radiosensitizer 放射線増感薬（radiosensitizer） radiosensitizer（放射線増感薬） である。
• セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）併用放射線はシスプラチン不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） など選択例で検討されるが、シスプラチンと同等と一律にはみなさない。
• 再発・転移頭頸部扁平上皮癌metastatic head and neck squamous cell carcinoma 転移頭頸部扁平上皮癌（metastatic head and neck squamous cell carcinoma）metastatic head and neck squamous cell carcinoma（転移頭頸部扁平上皮癌） ではPD-1阻害薬が全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） の中心となり、単独または化学療法と併用し、PD-L1タンパク（PD-L1）、症状、腫瘍量tumor burden 腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量） などで選ぶ。¹
• 導入化学療法induction chemotherapy 導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法） は全般的な標準治療ではなく適応を限定する。標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）、希少組織型の薬物療法も分子検査・臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） を考慮して個別化する。²

免疫療法後に進行した再発・転移例では、化学療法や標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） を含む次治療を個別化するが、最適な治療順序はまだ確立していない。³

部位別の大枠

固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な「第1選択・第2選択」表ではなく、同じ病期でも期待される発声・嚥下、救済手術salvage surgery 救済手術（salvage surgery）salvage surgery（救済手術） の可能性、患者希望により選択が変わる。

集学的治療の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>"] --> B["腫瘍・リンパ節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distant metastasis (M) classification'>遠隔転移分類</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor, node, metastasis'>TNM</span>）・部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>評価"]
    B --> C["気道・嚥下・栄養・歯科・全身機能評価"]
    C --> D["多職種カンファレンス"]
    D --> E{"根治可能?"}
    E -->|"はい"| F["手術系または放射線系の根治戦略"]
    F --> G["病理/反応に応じ補助治療"]
    E -->|"困難/再発転移"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>・局所緩和・支持療法"]
    G --> I["腫瘍監視 + 機能リハビリ"]
    H --> I

支持療法とサバイバーシップ

• 治療前歯科評価、禁煙・節酒reduced alcohol intake節酒（reduced alcohol intake）reduced alcohol intake（節酒）、栄養介入、誤嚥評価。
• 言語聴覚療法speech and language therapy言語聴覚療法（speech and language therapy）speech and language therapy（言語聴覚療法）、開口訓練mouth-opening exercise開口訓練（mouth-opening exercise）mouth-opening exercise（開口訓練）、肩・頸部リハビリ。
• 疼痛、粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、甲状腺機能、聴力・腎機能の管理。
• 心理社会支援、就労、整容、緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） を診断時から統合する。

まとめ

• 頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） 治療は部位・病期・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・機能を基に多職種で決める。
• ヒトパピローマウイルス/p16タンパクp16 protein p16タンパク（p16 protein）p16 protein（p16タンパク） （p16）陽性は中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） の病期・予後に重要だが、標準治療の自動的減量を意味しない。治療縮小は厳格な患者選択とリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を行う臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）・検証済み手順の中で扱う。⁴
• 腫瘍制御と同じ重さで、気道・嚥下・発声・栄養・歯科を治療前から計画する。