頭頸部癌の集学的治療における治療選択肢

🧠 全体像：頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）治療は、原発部位・腫瘍・リンパ節・遠隔転移分類distant metastasis (M) classification 遠隔転移分類（distant metastasis (M) classification）distant metastasis (M) classification（遠隔転移分類） 病期・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・ヒトパピローマウイルス/エプスタイン・バーウイルスなどの生物学・発声嚥下機能を多職種で統合する。手術、放射線、薬物療法は競合ではなく、根治性と機能を両立させる組合せである。

頭頸部癌の総論

疫学・診断の骨格は頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の疫学・診断（腫瘍学）にある。ここでは耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） の授業資料で扱う要点を整理する。

組織型と疫学

頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の約90％は扁平上皮癌である。ほかにリンパ腫、腺癌があり、まれに肉腫（軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）・骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） など）、粘膜悪性黒色腫、奇形腫teratoma 奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫） を生じる。対象部位は口腔、咽頭（上・中・下）、喉頭、鼻腔・副鼻腔、唾液腺、甲状腺である。

授業資料は、ハンガリーの頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） （口唇・口腔・咽頭・喉頭・唾液腺を合わせた粗率 crude rate粗率（crude rate） crude rate（粗率））が、GLOBOCAN 2018 の推計で罹患率 incidence rate罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率）・死亡率ともに世界1位であることを図で示している。罹患率incidence rate 罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率） （粗率crude rate粗率（crude rate）crude rate（粗率））の上位 upper 上位（upper） upper（上位） 10か国は、順にハンガリー（図の目盛りで10万人あたり約40）、キューバ、ルーマニア、フランス、スロバキア、ポーランド、モルドバ、ラトビア、ベラルーシ、ポルトガルである。死亡率（粗率crude rate粗率（crude rate）crude rate（粗率））の図は同じ10か国を同じ順に並べ、ハンガリーが最も高い（目盛りで約20）。フランスだけは罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） が上位 upper 上位（upper） upper（上位） でも死亡率が他国より明らかに低く、罹患と死亡の順位は一致しない。ハンガリー国内の癌登録（2010年）では、全癌の年間新規患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） が約6.5〜7万のうち、肺10,500、大腸9,587、乳6,810、頭頸部（甲状腺と皮膚を除く）5,113、前立腺3,658で、頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） は主要な癌の一つである。いずれも古い統計で、現在の数値としては扱わない。

⚠️ 授業資料との差（日本の疫学）：上の数値はハンガリーの状況で、日本の一般論ではない。日本の全国がん登録では、2021年に口腔・咽頭がんと診断されたのは22,781例で、このうち中咽頭 oropharynx 中咽頭（oropharynx） oropharynx（中咽頭） がんが4,116例¹、下咽頭hypopharynx 下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭） がんが5,162例である²。日本の診療指針は日本頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） 学会の『頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） 診療ガイドライン』で、2025年版（2025年5月刊）が最新だが、本文は取得できておらず、このノートの治療の記述は授業資料と国内の電子添文・学会の資料で補っている³。

危険因子

倍率は集団と報告で幅があるため、授業資料の目安として扱う。

症状

• 全身症状：体重減少、倦怠感、食欲低下。
• 局所症状：頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） （初発症状のことが多い）、嗄声、嚥下障害、片側の痛み（耳への関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） を含む）、呼吸困難、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）。上咽頭の腫瘤では、耳管閉塞eustachian tube obstruction 耳管閉塞（eustachian tube obstruction）eustachian tube obstruction（耳管閉塞） による滲出性中耳炎 otitis media with effusion, OME 滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME） otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎） で難聴を来す。
• 発熱・悪寒・急速な経過といった感染徴候を伴わない点が、炎症との違いである。
• 授業資料は、3週間以上続く嗄声・嚥下障害・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） は耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） で診察するとしている。嗄声の指針は4週間だが、赤旗所見red-flag findings 赤旗所見（red-flag findings）red-flag findings（赤旗所見） があれば期間を待たない（喉頭・下咽頭hypopharynx 下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭） の悪性腫瘍）。

診断の流れ

flowchart TD
    A["3週間以上続く症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck mass'>頸部腫瘤</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorhinolaryngology (ENT)'>耳鼻咽喉科</span>の診察と内視鏡（硬性・軟性）"]
    B --> C["全身麻酔下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct laryngoscope'>直達喉頭鏡</span>・喉頭顕微鏡で観察し、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>を生検"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck mass'>頸部腫瘤</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span>"]
    C --> E["造影CTまたはMRIでT・N・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を評価"]
    D --> E
    E --> F["遠隔転移と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)'>同時性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='second primary cancer'>重複癌</span>を検索"]
    F --> G["胸部CT＋腹部CTまたは超音波、あるいはFDG-PET/CT"]

• 喉頭・下咽頭hypopharynx 下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭） の腫瘍の生検は、全身麻酔下で行うことが多い。
• T分類・N分類と切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） は、適切な画像検査なしには評価できない。
• 遠隔転移は約5〜15％にみられ、喫煙に関連した同時性 synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors) 同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)） synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性） 重複癌 second primary cancer 重複癌（second primary cancer） second primary cancer（重複癌） にも注意する。胸部X線では感度・特異度が足りない。必要ならCTガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） に生検する。
• 内視鏡は2種類を使い分ける。硬性内視鏡rigid endoscope 硬性内視鏡（rigid endoscope）rigid endoscope（硬性内視鏡） は口から挿入する硬い鏡で喉頭を拡大して観察し、軟性内視鏡flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性内視鏡） （ファイバースコープfiberscopeファイバースコープ（fiberscope）fiberscope（ファイバースコープ））は鼻から入れて咽頭・喉頭を観察する。悪性が疑われるときは全身麻酔下の直達喉頭鏡 direct laryngoscope直達喉頭鏡（direct laryngoscope） direct laryngoscope（直達喉頭鏡）・喉頭顕微鏡に進み、喉頭鏡laryngoscopy 喉頭鏡（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡） を支持器で固定して手術顕微鏡の下で観察と生検を行う。
• 画像の例として、授業資料は造影CTで舌根癌 base-of-tongue cancer 舌根癌（base-of-tongue cancer） base-of-tongue cancer（舌根癌） と右頸部リンパ節転移 cervical lymph node metastasis 頸部リンパ節転移（cervical lymph node metastasis） cervical lymph node metastasis（頸部リンパ節転移） を示し、FDG-PET/CTで見つかった疑わしい病変にCTガイド下生検 image-guided biopsy ガイド下生検（image-guided biopsy） image-guided biopsy（ガイド下生検） を行う症例も挙げている。

治療方針を決める因子

• 原発部位、組織型、重症度、腫瘍・リンパ節・遠隔転移分類distant metastasis (M) classification 遠隔転移分類（distant metastasis (M) classification）distant metastasis (M) classification（遠隔転移分類） 病期、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）。
• p16/ヒトパピローマウイルス状態（中咽頭oropharynx中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭））、エプスタイン・バーウイルス関連（上咽頭）、分子標的（甲状腺・唾液腺など）。
• 気道、嚥下、発声、栄養、歯科、聴力、腎機能、肺機能、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）。
• 患者の価値観、社会支援、施設・術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の経験。
• 初回治療か、放射線後再発に対する救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） か。

治療モダリティ

授業資料は治療手段 therapeutic tools 治療手段（therapeutic tools） therapeutic tools（治療手段） を手術・放射線・化学療法・生物学的治療（分子標的薬と免疫療法）の4つに分け、前の3つを「切る・焼く・毒で攻める」の図で示している。

手術

原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 切除、頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）、再建を組み合わせる。口腔癌oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌） や切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な唾液腺・甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）では手術が治療の中心となることが多い。経口的レーザー/ロボット手術robotic surgeryロボット手術（robotic surgery）robotic surgery（ロボット手術）、部分切除は選択例で機能温存に役立つ。進行例では遊離皮弁 free flap遊離皮弁（free flap） free flap（遊離皮弁）・有茎皮弁pedicled flap 有茎皮弁（pedicled flap）pedicled flap（有茎皮弁） で嚥下路・整容を再建する。

• 早期（T1〜T2）：機能温存を優先し、経口的に切除するか、咽頭切開や下顎骨 mandible 下顎骨（mandible） mandible（下顎骨） 切りなどの開放アプローチを選ぶ。喉頭癌laryngeal cancer 喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌） では経口的レーザー手術（声帯切除を含む）、声門上Supraglottic 声門上（Supraglottic）Supraglottic（声門上） 喉頭切除、半喉頭切除、輪状軟骨上喉頭部分切除supracricoid partial laryngectomy 輪状軟骨上喉頭部分切除（supracricoid partial laryngectomy）supracricoid partial laryngectomy（輪状軟骨上喉頭部分切除） が標準的な術式で、授業資料は開放法の3術式（半喉頭切除・声門上Supraglottic 声門上（Supraglottic）Supraglottic（声門上） 喉頭切除・輪状軟骨上喉頭部分切除supracricoid partial laryngectomy輪状軟骨上喉頭部分切除（supracricoid partial laryngectomy）supracricoid partial laryngectomy（輪状軟骨上喉頭部分切除））を頻度の高いものとして挙げる（喉頭部分切除術partial laryngectomy喉頭部分切除術（partial laryngectomy）partial laryngectomy（喉頭部分切除術））。
• 進行（T3〜T4）：経口的切除の役割は限られ、喉頭全摘total laryngectomy 喉頭全摘（total laryngectomy）total laryngectomy（喉頭全摘） （咽頭切除を伴うこともある）、舌切除と再建を行う（喉頭全摘出術total laryngectomy 喉頭全摘出術（total laryngectomy）total laryngectomy（喉頭全摘出術） と発声リハビリテーション）。
• 頸部：郭清の種類と適応は頸部区域と頸部リンパ節郭清 cervical lymph node dissection 頸部リンパ節郭清（cervical lymph node dissection） cervical lymph node dissection（頸部リンパ節郭清） 術に載せている。
• 再建：局所・有茎皮弁pedicled flap 有茎皮弁（pedicled flap）pedicled flap（有茎皮弁） には大胸筋 pectoralis major 大胸筋（pectoralis major） pectoralis major（大胸筋） 皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） と広背筋皮弁 latissimus dorsi flap広背筋皮弁（latissimus dorsi flap） latissimus dorsi flap（広背筋皮弁）、遊離皮弁free flap 遊離皮弁（free flap）free flap（遊離皮弁） には前腕皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） （筋膜皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁））と前外側大腿皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） （筋皮弁myocutaneous flap筋皮弁（myocutaneous flap）myocutaneous flap（筋皮弁））が用いられる。

放射線療法

早期癌では単独根治治療 curative therapy根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療）、局所進行では同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）、術後は切除縁 resection margin切除縁（resection margin） resection margin（切除縁）・節外進展extranodal extension (ENE)節外進展（extranodal extension (ENE)）extranodal extension (ENE)（節外進展）・病期などの病理リスクに応じて用いる。強度変調放射線治療intensity-modulated radiation therapy, IMRT 強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）intensity-modulated radiation therapy, IMRT（強度変調放射線治療） などで唾液腺、脊髄、嚥下筋への線量を抑える。粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、嚥下障害、齲蝕dental caries齲蝕（dental caries）dental caries（齲蝕）、骨壊死osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死）、甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） への予防・長期管理が必要である。

放射線は、DNAの二本鎖切断 double-strand break 二本鎖切断（double-strand break） double-strand break（二本鎖切断） と活性酸素 reactive oxygen species 活性酸素（reactive oxygen species） reactive oxygen species（活性酸素） の産生によって腫瘍を壊す。腫瘍内の低酸素は効果を弱める。授業資料は、放射線が免疫を誘導する可能性にも疑問符を付けて触れている。

放射線の種類について、授業資料は陽子・電子/陽電子positron陽電子（positron）positron（陽電子）・光子（X線・γ線gamma radiationγ線（gamma radiation）gamma radiation（γ線））を直接電離、中性子を間接電離に分け、臨床で使う光子に赤枠を付けている。照射法は、線源を体内や腫瘍の近くに置く小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） （近接照射）と、体外から当てる遠隔照射 teletherapy 遠隔照射（teletherapy） teletherapy（遠隔照射） に分かれる。

⚠️ 授業資料との差：放射線物理の一般的な整理では、陽子・電子・α線などの荷電粒子 charged particle 荷電粒子（charged particle） charged particle（荷電粒子） が直接電離放射線 directly ionizing radiation直接電離放射線（directly ionizing radiation） directly ionizing radiation（直接電離放射線）、X線・γ線gamma radiation γ線（gamma radiation）gamma radiation（γ線） （光子）と中性子が間接電離放射線 indirectly ionizing radiation 間接電離放射線（indirectly ionizing radiation） indirectly ionizing radiation（間接電離放射線） （二次的に生じる荷電粒子 charged particle 荷電粒子（charged particle） charged particle（荷電粒子） が電離を起こす）とされる。授業資料の「光子は直接電離」「陽子（α）」の書き方は、この標準的な整理と異なる。頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の通常の外照射 external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy） external beam radiotherapy（外照射） に使うのは光子（X線）である。

照射の分割方式は次のとおりである。

⚠️ 授業資料との差（日本の標準）：日本放射線腫瘍学会の放射線治療計画ガイドライン（2020年版。現行は2024年版で、本文は未取得）の頭頸部の章は、扁平上皮癌の通常分割 conventional fractionation 通常分割（conventional fractionation） conventional fractionation（通常分割） （1回2 Gy）の根治照射を三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 元治療計画で66〜70 Gy/33〜35回とし、咽頭癌では70 Gy/35回/7週を標準分割としている。授業資料の「標準分割は35回・総線量total dose 総線量（total dose）total dose（総線量） 70 Gy」は日本の標準と同じで、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） の「66〜72 Gy」は日本の目安（66〜70 Gy）より上限が高い。化学療法を併用するときは標準分割が基本で、過分割hyperfractionation 過分割（hyperfractionation）hyperfractionation（過分割） や加速分割 accelerated fractionation 加速分割（accelerated fractionation） accelerated fractionation（加速分割） を化学療法と併用する妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） は明確でないとされ、1回2 Gy未満の採用は慎重に判断するとされる。「加速」という語は、国内の指針では2つの意味で出てくる。一つは、治療期間を短縮して腫瘍細胞の再増殖を抑える加速分割 accelerated fractionation 加速分割（accelerated fractionation） accelerated fractionation（加速分割） 照射で、授業資料の「週7日照射」はその方法の一つである（RTOG 1016 は1日2回の照射を週に1日入れて週6回とし、70 Gyを6週で終えた⁴）。ただし指針は、放射線単独では過分割 hyperfractionation 過分割（hyperfractionation） hyperfractionation（過分割） 照射と加速分割 accelerated fractionation 加速分割（accelerated fractionation） accelerated fractionation（加速分割） 照射の有用性が報告されているが、標準的な方法は定まっていないとしている。もう一つは早期声門癌 glottic carcinoma 声門癌（glottic carcinoma） glottic carcinoma（声門癌） の章の「加速照射法」で、1回線量を2.25〜2.4 Gyに増やして治療期間を短縮する方法（寡分割照射hypofractionated radiotherapy 寡分割照射（hypofractionated radiotherapy）hypofractionated radiotherapy（寡分割照射） 法）をいい、化学療法は併用せず放射線単独とする。この方法のJCOG0701では、2.4 Gy群の非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） は証明できなかったが、2 Gy群と同等の有効性と安全性が示された。術後照射postoperative irradiation 術後照射（postoperative irradiation）postoperative irradiation（術後照射） は、断端陽性positive surgical margin断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性）・節外浸潤extranodal extension 節外浸潤（extranodal extension）extranodal extension（節外浸潤） 陽性で60〜66 Gy/30〜33回、それ以外で56〜60 Gy/28〜30回が多い（口腔癌oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌） の章）。⁵

同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） は、66〜72 Gyの根治線量にシスプラチン100 mg/m²を3週ごとに併用する。授業資料は3回投与とするが、RTOG 1016 の加速照射（70 Gy、6週）ではday 1と22の2回であり、照射期間で回数が変わる。⁴ 日本のJCOG1008（術後の高リスク局所進行頭頸部扁平上皮癌 head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) 頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)） head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌） 261例）では、シスプラチン40 mg/m²の毎週投与（7回）が、100 mg/m²の3週ごと投与（3回）に対して全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で（5年全生存率5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival）5-year overall survival（5年全生存率） 71.2％対58.7％）、毎週投与は術後の化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） の合理的な代替とされた。⁶

術後の高リスク例では、放射線にシスプラチンを併用すると局所・領域の制御が上がる一方、毒性が大きい。切除後の高リスクの頭頸部扁平上皮癌 head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) 頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)） head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌） 459例の無作為化試験では、放射線単独（60〜66 Gy）に対し、シスプラチン100 mg/m²（1・22・43日）の併用で、局所・領域制御の2年率が72％から82％になり（再発のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.61）、無病生存期間disease-free survival, DFS 無病生存期間（disease-free survival, DFS）disease-free survival, DFS（無病生存期間） も延びた（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.78）。しかし全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） に差はなく（0.84）、グレード3以上の急性有害事象は34％から77％に増え、4人が治療により死亡した。⁷ 適応は断端陽性 positive surgical margin断端陽性（positive surgical margin） positive surgical margin（断端陽性）・節外進展extranodal extension (ENE) 節外進展（extranodal extension (ENE)）extranodal extension (ENE)（節外進展） などの高リスク例に絞り、毒性を説明して決める。HPV陽性中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） に限った米国放射線腫瘍学会のガイドラインも、断端陽性positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性） または節外進展 extranodal extension (ENE) 節外進展（extranodal extension (ENE)） extranodal extension (ENE)（節外進展） にはシスプラチン併用の術後放射線療法 postoperative (adjuvant) radiotherapy 術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy） postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法） を、pT3〜4、転移リンパ節metastatic lymph node 転移リンパ節（metastatic lymph node）metastatic lymph node（転移リンパ節） が2個を超える、または3 cm超の単発リンパ節転移には術後放射線療法 postoperative (adjuvant) radiotherapy 術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy） postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法） 単独を勧め、強度変調放射線治療intensity-modulated radiation therapy, IMRT 強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）intensity-modulated radiation therapy, IMRT（強度変調放射線治療） で唾液腺や嚥下関連構造の線量を下げることを推奨している。⁸

薬物療法

授業資料は、抗がん薬が細胞周期のどこに作用するかを図で示し、細胞周期ごとの放射線感受性 radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity） radiosensitivity（放射線感受性） も同じ図に重ねている。

• 同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） では、適格例のシスプラチンが代表的な放射線増感薬 radiosensitizer 放射線増感薬（radiosensitizer） radiosensitizer（放射線増感薬） である。
• 化学療法の組み合わせは順序に依存する。授業資料は、タキサンtaxanes タキサン（taxanes）taxanes（タキサン） →シスプラチンは相乗 synergy相乗（synergy） synergy（相乗）、シスプラチン→タキサン taxanes タキサン（taxanes） taxanes（タキサン） は拮抗するとする（図の出典の総説は未取得で、投与順序の臨床上の意味は確認していない）。頭頸部扁平上皮癌head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) 頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)）head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌） ではシスプラチン、カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）、ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）、パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）、5-FU（テガフールを含む）、メトトレキサートを用いる。
• セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）は頭頸部扁平上皮癌 head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) 頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)） head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌） で最初に導入された分子標的薬で、副作用はざ瘡 acne ざ瘡（acne） acne（ざ瘡） 様の皮疹が特徴である。局所進行例では放射線との併用（Bonner法：初回400 mg/m²、以後週250 mg/m²）を用い、放射線単独より局所制御と生存を改善した。⁹ 再発・転移例では白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤） ＋5-FUとの併用（EXTREME）で、化学療法単独より生存を延ばした。¹⁰
• ただし、放射線併用の相手としてはシスプラチンに劣る。HPV陽性中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） の無作為試験で、セツキシマブcetuximab セツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ） への置換は毒性を減らさず、腫瘍制御と生存を悪化させた。⁴¹¹
• 再発・転移頭頸部扁平上皮癌metastatic head and neck squamous cell carcinoma 転移頭頸部扁平上皮癌（metastatic head and neck squamous cell carcinoma）metastatic head and neck squamous cell carcinoma（転移頭頸部扁平上皮癌） ではPD-1阻害薬 PD-1 inhibitor PD-1阻害薬（PD-1 inhibitor） PD-1 inhibitor（PD-1阻害薬） が全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） の中心となり、単独または化学療法と併用し、PD-L1、症状、腫瘍量tumor burden 腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量） などで選ぶ。¹² 未治療例では、PD-L1陽性（CPS 1以上）でペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 単剤、全体ではペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） ＋白金＋5-FUがEXTREMEより生存を延ばした。¹³ ニボルマブnivolumab ニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ） は白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤） を含む治療後に進行した例に用いる（国内の承認は下の囲みを参照）。¹⁴ 白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） 後6か月以内に進行した再発性の頭頸部扁平上皮癌 head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) 頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)） head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌） 361例の無作為化試験では、ニボルマブnivolumab ニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ） が標準的な単剤治療（メトトレキサート・ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）・セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ））より全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） の中央値が長く（7.5か月対5.1か月、死亡のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.70）、1年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は36.0％対16.6％、グレード3〜4の治療関連有害事象 treatment-related adverse event 治療関連有害事象（treatment-related adverse event） treatment-related adverse event（治療関連有害事象） は13.1％対35.1％だった。¹⁵
• 導入化学療法induction chemotherapy 導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法） は全般的な標準治療ではなく適応を限定する。目的は、反応のよい腫瘍を見分けて放射線の効果を予測すること、放射線感受性radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性） を高めること、遠隔転移を減らすことで、シスプラチン＋5-FU（PF）またはドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） ＋シスプラチン＋5-FU（TPF）を用いる。標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）、希少組織型の薬物療法も分子検査・臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） を考慮して個別化する。¹⁶

⚠️ 授業資料との差（日本の承認）：授業資料はセツキシマブ cetuximab セツキシマブ（cetuximab） cetuximab（セツキシマブ） の用量を、初回400 mg/m²・以後週250 mg/m²としている。日本の電子添文（2025年12月改訂、第6版）も効能・効果を「頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）」とし、1週間間隔投与は同じ用量で、2週間間隔投与は500 mg/m²を2時間かけて点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） する。頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） では放射線療法または他の抗悪性腫瘍剤と併用することとされ、2週間間隔投与は放射線療法との併用の有効性と安全性が確立していない。放射線療法との併用の海外試験で心肺停止 cardiopulmonary arrest心肺停止（cardiopulmonary arrest） cardiopulmonary arrest（心肺停止）・突然死が報告されたため、冠動脈疾患・うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）・不整脈の既往に注意する。国内第II相試験 phase II trial 第II相試験（phase II trial） phase II trial（第II相試験） の奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） は、局所進行例への放射線併用（22例）が81.8％、再発・転移例へのシスプラチン＋5-FU併用（33例）が36.4％で、いずれも上咽頭癌 nasopharyngeal carcinoma 上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma） nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌） を除く。¹⁷

免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） の仕組みを、授業資料の図で整理する。腫瘍細胞のPD-L1がT細胞のPD-1に結合すると、T細胞が腫瘍細胞を殺す働きが止まる。抗PD-1薬anti-PD-1 agent 抗PD-1薬（anti-PD-1 agent）anti-PD-1 agent（抗PD-1薬） （ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）・ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ））と抗PD-L1薬 anti-PD-L1 agent 抗PD-L1薬（anti-PD-L1 agent） anti-PD-L1 agent（抗PD-L1薬） （デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ））はこの結合を遮断する。もう1つの経路では、抗原提示細胞antigen-presenting cell (APC) 抗原提示細胞（antigen-presenting cell (APC)）antigen-presenting cell (APC)（抗原提示細胞） のB7-1/B7-2がT細胞のCD28に結合してT細胞を活性化するが、CTLA-4がB7に結合するとT細胞の活性化が抑えられる。抗CTLA-4抗体（イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）・トレメリムマブtremelimumabトレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ））はこの結合を遮断して、T細胞が腫瘍細胞を殺せるようにする。

flowchart TD
    A["腫瘍細胞のPD-L1がT細胞のPD-1に結合"] --> B["T細胞が腫瘍細胞を殺す働きが止まる"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-PD-1 agent'>抗PD-1薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-PD-L1 agent'>抗PD-L1薬</span>が結合を遮断"] --> D["T細胞が腫瘍細胞を殺せる"]
    E["CTLA-4がB7に結合"] --> F["T細胞の活性化が抑えられる"]
    G["抗CTLA-4抗体が結合を遮断"] --> H["T細胞が活性化して腫瘍細胞を殺せる"]

⚠️ 授業資料との差：授業資料は免疫療法として、PD-1阻害薬PD-1 inhibitor PD-1阻害薬（PD-1 inhibitor）PD-1 inhibitor（PD-1阻害薬） のほかにPD-L1阻害薬のデュルバルマブ durvalumabデュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ）、CTLA-4阻害薬CTLA-4 inhibitor CTLA-4阻害薬（CTLA-4 inhibitor）CTLA-4 inhibitor（CTLA-4阻害薬） のイピリムマブ ipilimumabイピリムマブ（ipilimumab） ipilimumab（イピリムマブ）・トレメリムマブtremelimumab トレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ） を挙げ、デュルバルマブdurvalumab デュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） した症例を示している。しかし再発・転移例の一次治療でデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） （単独、またはトレメリムマブ tremelimumab トレメリムマブ（tremelimumab） tremelimumab（トレメリムマブ） 併用）はPD-L1高発現例でEXTREMEに生存で優越せず、奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） の持続と重い有害事象の少なさが利点とされた。標準治療として覚えるのはペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） である。¹⁸

⚠️ 授業資料との差（日本の承認）：授業資料の「FDA承認」は米国の承認で、日本の承認とは異なる。日本の電子添文（2026年9月改訂）では、ニボルマブnivolumab ニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ） の効能は「再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌 head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌）」で、プラチナ製剤platinum agent プラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤） を含む化学療法による治療歴のない患者への有効性と安全性は確立していない（用法は240 mgを2週間間隔、または480 mgを4週間間隔）。¹⁴ ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） は「再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌 head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌）」（200 mgを3週間間隔、または400 mgを6週間間隔）に加えて「局所進行頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） における術前・術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）」が承認されており、効能にPD-L1（CPS）の条件は書かれていないが、単独投与の延命効果はCPSにより異なる傾向が示唆されるとの注意がある。国際共同第III相のKEYNOTE-048（日本人67例を含む）で、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） ＋白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤） ＋5-FUは、セツキシマブcetuximab セツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ） ＋白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤） ＋5-FUよりも全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） の中央値が長く（13.0か月対10.7か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.77）、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 単独は非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） （11.6か月対10.7か月）だった。¹⁹ 一方、デュルバルマブdurvalumab デュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ） （イミフィンジ）²⁰・イピリムマブipilimumab イピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ） （ヤーボイ）²¹・トレメリムマブtremelimumab トレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ） （イジュド）²²は、日本の電子添文の効能・効果に頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） が含まれない。

免疫療法後に進行した再発・転移例では、化学療法や標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） を含む次治療を個別化するが、最適な治療順序はまだ確立していない。²³

病期群ごとの治療の流れ

授業資料は、頭頸部扁平上皮癌head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) 頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)）head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌） を予後で3群に分ける。

治療を決める際は、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） か、手術に耐えられるか、全身状態、臓器温存organ preservation臓器温存（organ preservation）organ preservation（臓器温存）、HPV状態、十分な説明を受けた患者の希望を合わせて考える。

flowchart TD
    A["局所進行<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head and neck cancer'>頭頸部癌</span>"] --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction chemotherapy'>導入化学療法</span>（適応は限られ、行わないことも多い）"]
    A --> B["局所治療として手術を選べる"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ preservation'>臓器温存</span>を優先、または切除困難"]
    J --> B
    J --> C
    B --> D["手術"]
    D --> E["術後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>または放射線療法"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='definitive chemoradiotherapy'>根治的化学放射線療法</span>"]
    F --> G{"残存病変"}
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salvage surgery'>救済手術</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>による緩和"]

導入化学療法induction chemotherapy 導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法） は、手術にも化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） にも先行しうる（授業資料の流れ図）。

授業資料にない新しい選択肢として、手術を行う局所進行頭頸部扁平上皮癌 head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) 頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)） head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌） （臨床病期clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期） IIIまたはIVA）では、術前にペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 単独、術後に放射線療法またはシスプラチン併用化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） とペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） の併用、その後ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 単独を続けるレジメンが、術後の放射線療法±シスプラチンだけの対照より無イベント生存期間 event-free survival 無イベント生存期間（event-free survival） event-free survival（無イベント生存期間） を延ばした（中央値51.8か月対30.4か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.73。KEYNOTE-689、日本人46例を含む国際共同第III相）。日本の電子添文は「局所進行頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） における術前・術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）」を効能に掲げ（3週間隔投与では術前2回まで、術後15回まで。6週間隔投与では術前1回まで、術後8回まで）、有効性はCPSにより異なる傾向が示唆されるとの注意を付けている。術前のペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 後に手術を実施しなかった例が41例あり、うち15例は疾患進行による中止だった。¹⁹

再発・転移例の選択肢は、再照射reirradiation 再照射（reirradiation）reirradiation（再照射） （前回の照射からの期間で判断）、EXTREME、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 単剤またはペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） ＋白金＋5-FU（PD-L1で選ぶ）、最善の支持療法、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） である。

部位別の大枠

固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な「第1選択・第2選択」表ではなく、同じ病期でも期待される発声・嚥下、救済手術salvage surgery 救済手術（salvage surgery）salvage surgery（救済手術） の可能性、患者希望により選択が変わる。

集学的治療の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>"] --> B["腫瘍・リンパ節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distant metastasis (M) classification'>遠隔転移分類</span>（TNM）・部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biomarker'>バイオマーカー</span>評価"]
    B --> C["気道・嚥下・栄養・歯科・全身機能評価"]
    C --> D["多職種カンファレンス"]
    D --> E{"根治可能?"}
    E -->|"はい"| F["手術系または放射線系の根治戦略"]
    F --> G["病理/反応に応じ補助治療"]
    E -->|"困難/再発転移"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>・局所緩和・支持療法"]
    G --> I["腫瘍監視 + 機能リハビリ"]
    H --> I

支持療法とサバイバーシップ

• 治療前歯科評価、禁煙・節酒reduced alcohol intake節酒（reduced alcohol intake）reduced alcohol intake（節酒）、栄養介入、誤嚥評価。
• 言語聴覚療法speech and language therapy言語聴覚療法（speech and language therapy）speech and language therapy（言語聴覚療法）、開口訓練mouth-opening exercise開口訓練（mouth-opening exercise）mouth-opening exercise（開口訓練）、肩・頸部リハビリ。
• 疼痛、粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、甲状腺機能、聴力・腎機能の管理。
• 心理社会支援、就労、整容、緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） を診断時から統合する。

まとめ

• 頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） 治療は部位・病期・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・機能を基に多職種で決める。
• ヒトパピローマウイルス/p16陽性は中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） の病期・予後に重要だが、標準治療の自動的減量を意味しない。治療縮小は厳格な患者選択とリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を行う臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）・検証済み手順の中で扱う。²⁴
• 腫瘍制御と同じ重さで、気道・嚥下・発声・栄養・歯科を治療前から計画する。