喉頭全摘出術と術後の発声リハビリテーション

🧠 全体像：喉頭全摘出術 total laryngectomy 喉頭全摘出術（total laryngectomy） total laryngectomy（喉頭全摘出術） では喉頭を除去し、気管を頸部皮膚へ永久気管孔 tracheostoma 気管孔（tracheostoma） tracheostoma（気管孔） として縫着 suture fixation (attach by suturing) 縫着（suture fixation (attach by suturing)） suture fixation (attach by suturing)（縫着） する。呼吸路と食物路 pharynx/esophagus 食物路（pharynx/esophagus） pharynx/esophagus（食物路） が完全に分離するため肺への誤嚥は原理上生じない一方、咽頭・食道の嚥下障害は残りうる。また通常の声・鼻呼吸nasal breathing 鼻呼吸（nasal breathing）nasal breathing（鼻呼吸） を失う。¹

適応

• 軟骨破壊cartilage destruction軟骨破壊（cartilage destruction）cartilage destruction（軟骨破壊）、喉頭外進展、広範な声門下 subglottic 声門下（subglottic） subglottic（声門下） 進展、両側披裂部 arytenoid region披裂部（arytenoid region） arytenoid region（披裂部）・後交連posterior commissure 後交連（posterior commissure）posterior commissure（後交連） などを含み部分切除で根治困難な進行喉頭癌 laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer） laryngeal cancer（喉頭癌）。
• 放射線/化学放射線後の残存・再発に対する救済手術 salvage surgery救済手術（salvage surgery） salvage surgery（救済手術）。
• 喉頭へ浸潤した下咽頭 hypopharynx下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭）・甲状腺などの腫瘍。
• 放射線壊死radiation necrosis放射線壊死（radiation necrosis）radiation necrosis（放射線壊死）や、他治療other treatments 他治療（other treatments）other treatments（他治療） で制御できない重度誤嚥・機能廃絶喉頭nonfunctional larynx機能廃絶喉頭（nonfunctional larynx）nonfunctional larynx（機能廃絶喉頭）。

適応は画像・内視鏡・病理だけでなく、治療前の嚥下・発声、肺機能、既治療、再建法を多職種で検討する。

手術の概略

1. 必要に応じ頸部郭清 neck dissection 頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清） を併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） できる皮切と皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） を作成する。
2. 舌骨上・咽頭収縮筋pharyngeal constrictors咽頭収縮筋（pharyngeal constrictors）pharyngeal constrictors（咽頭収縮筋）、甲状腺、気管周囲を剥離し、腫瘍範囲に応じ甲状腺葉を処理する。
3. 気管を切離し、遠位端を皮膚へ縫着 suture fixation (attach by suturing) 縫着（suture fixation (attach by suturing)） suture fixation (attach by suturing)（縫着） して永久気管孔 tracheostoma 気管孔（tracheostoma） tracheostoma（気管孔） を作る。
4. 喉頭を咽頭粘膜・周囲筋から切離し、十分な切除縁 resection margin 切除縁（resection margin） resection margin（切除縁） を確保して摘出する。
5. 咽頭欠損を一次縫合 primary closure 一次縫合（primary closure） primary closure（一次縫合） または局所・遊離皮弁free flap 遊離皮弁（free flap）free flap（遊離皮弁） で再建する。
6. 一期的single-stage 一期的（single-stage）single-stage（一期的） または二期的 two-stage 二期的（two-stage） two-stage（二期的） に気管食道穿刺 tracheoesophageal puncture (TEP) 気管食道穿刺（tracheoesophageal puncture (TEP)） tracheoesophageal puncture (TEP)（気管食道穿刺） を作ることがある。

flowchart TD
    A["鼻・口"] --> B["咽頭"]
    B --> C["食道"]
    C --> D["胃"]
    E["永久<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheostoma'>気管孔</span>"] --> F["気管"]
    F --> G["肺"]

この分離により、口から吸った空気は肺へ届かない。救急時の酸素・換気・挿管は永久気管孔 tracheostoma 気管孔（tracheostoma） tracheostoma（気管孔） から行う。

合併症

術後管理

• 気管孔tracheostoma 気管孔（tracheostoma）tracheostoma（気管孔） の加湿、吸引、人工鼻heat and moisture exchanger (HME)人工鼻（heat and moisture exchanger (HME)）heat and moisture exchanger (HME)（人工鼻）、痂皮予防。
• 創とドレーン、唾液漏、感染、甲状腺・副甲状腺機能を監視。
• 経管栄養tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)）tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） から、創治癒・嚥下評価swallowing assessment 嚥下評価（swallowing assessment）swallowing assessment（嚥下評価） 後に経口摂取へ移行。
• 入浴、粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）、水、緊急換気、気管孔tracheostoma 気管孔（tracheostoma）tracheostoma（気管孔） カバーを本人と家族へ教育する。
• 鼻気流誘導法nasal airflow-inducing maneuver (NAIM) 鼻気流誘導法（nasal airflow-inducing maneuver (NAIM)）nasal airflow-inducing maneuver (NAIM)（鼻気流誘導法） による鼻気流誘導で嗅覚回復を支援する。

発声リハビリテーション

気管食道発声

気管食道シャントtracheoesophageal shunt 気管食道シャント（tracheoesophageal shunt）tracheoesophageal shunt（気管食道シャント） に一方向の音声プロテーゼ prosthesis (penile implant) プロテーゼ（prosthesis (penile implant)） prosthesis (penile implant)（プロテーゼ） を留置し、肺からの呼気を食道へ導いて咽頭食道部 pharyngoesophageal (PE) segment 咽頭食道部（pharyngoesophageal (PE) segment） pharyngoesophageal (PE) segment（咽頭食道部） を振動させる。手指または自動弁で気管孔 tracheostoma 気管孔（tracheostoma） tracheostoma（気管孔） を閉じて発声する。全摘後の標準的な音声再建法で比較的流暢 fluent 流暢（fluent） fluent（流暢） だが、プロテーゼprosthesis (penile implant) プロテーゼ（prosthesis (penile implant)）prosthesis (penile implant)（プロテーゼ） 内/周囲漏れ、カンジダ付着、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）、狭窄に対する定期交換と継続管理が必要である。²³

⚠️ 授業資料との差（日本の制度）：授業資料は音声プロテーゼ prosthesis (penile implant) プロテーゼ（prosthesis (penile implant)） prosthesis (penile implant)（プロテーゼ） を方法の1つとして挙げるだけで、保険上の扱いは示さない。日本では、特定保険医療材料の機能区分 functional divisions 機能区分（functional divisions） functional divisions（機能区分） に「人工喉頭」があり、その中に音声回復用人工補装具 assistive device 補装具（assistive device） assistive device（補装具） （一般型・長期留置型）と呼気弁が置かれている（厚生労働省保険局医療課の事務連絡〔2014年〕の区分表で確認した。現行の算定条件と材料価格は取得していない）。⁴ 手指を使わずに発声できるハンズフリー用の呼気弁と専用の人工鼻 heat and moisture exchanger (HME) 人工鼻（heat and moisture exchanger (HME)） heat and moisture exchanger (HME)（人工鼻） （プロヴォックスのフリーハンズ）は、国内でも添付文書のある医療機器 medical devices 医療機器（medical devices） medical devices（医療機器） で、使用目的は、喉頭摘出者のシャント孔にスピーチバルブ（ボイスプロステーシス）を留置して気管孔 tracheostoma 気管孔（tracheostoma） tracheostoma（気管孔） を閉塞し、呼気で発声することである。⁵

食道発声

食道へ取り込んだ空気を逆流させて咽頭食道部 pharyngoesophageal (PE) segment 咽頭食道部（pharyngoesophageal (PE) segment） pharyngoesophageal (PE) segment（咽頭食道部） を振動させる。器具やプロテーゼ prosthesis (penile implant) プロテーゼ（prosthesis (penile implant)） prosthesis (penile implant)（プロテーゼ） の管理を要しないが、習得が難しく長期訓練を要する場合があり、発話speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)）speech (utterance/production)（発話） 長にも限界がある。⁶

授業資料の図は、次の4段階で示している。A：舌の後方を挙げて口腔内の空気を圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） し、食道へ押し込む。B：空気が食道に入る。C：食道から空気を放出し、その振動で声を作る。D：口腔で声を言葉に整える。

電気喉頭

頸部・頬または口腔アダプターへ外部振動を与え、口腔で構音する。術後早期や気管食道 tracheoesophageal 気管食道（tracheoesophageal） tracheoesophageal（気管食道） 発声を使用できない場合にも有用だが、機械音と手操作が課題となる。授業資料は機器の例として Servox を写真で示している。²

まとめ

• 全摘後は気道と消化管が完全分離し、肺への入口は永久気管孔 tracheostoma 気管孔（tracheostoma） tracheostoma（気管孔） だけになる。
• 発声再建では気管食道シャント tracheoesophageal shunt 気管食道シャント（tracheoesophageal shunt） tracheoesophageal shunt（気管食道シャント） が標準的な選択肢となることが多いが、食道発声、電気喉頭electrolarynx 電気喉頭（electrolarynx）electrolarynx（電気喉頭） も患者の機能と希望に応じて選ぶ。²
• 咽頭皮膚瘻pharyngocutaneous fistula咽頭皮膚瘻（pharyngocutaneous fistula）pharyngocutaneous fistula（咽頭皮膚瘻）、狭窄、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、プロテーゼprosthesis (penile implant) プロテーゼ（prosthesis (penile implant)）prosthesis (penile implant)（プロテーゼ） 漏れを長期管理する。