膝周囲の外傷（靱帯損傷・半月板損傷の診断と治療の骨組み）

🧠 全体像：膝への側方・軸方向・回旋の外力は、靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）や半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）を傷める。外力が小さければ捻挫sprain捻挫（sprain）sprain（捻挫）や靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の部分断裂 partial tear部分断裂（partial tear） partial tear（部分断裂）、大きければ完全断裂complete tear完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂）で、強い外傷は複数の構造の合併損傷になる。診察の骨組みは、血腫の穿刺で診察しやすくしてから、側副靱帯collateral ligament 側副靱帯（collateral ligament）collateral ligament（側副靱帯） は軽い屈曲位、十字靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） は90°屈曲位のずれとLachman試験 Lachman testLachman試験（Lachman test） Lachman test（Lachman試験）、半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） はロッキング locking ロッキング（locking） locking（ロッキング） と関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） の圧痛で調べることである。X線は骨片を伴う断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） でしか役に立たず、軟部組織はMRIで評価する。ロッキングlocking ロッキング（locking）locking（ロッキング） のある半月板損傷 meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear） meniscal tear（半月板損傷） と骨片を伴う靱帯損傷は急いで手術し、それ以外は保存治療が先である。靱帯損傷は膝の靱帯損傷、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・軟骨は膝の軟骨・半月板損傷meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear）meniscal tear（半月板損傷） と関節鏡 arthroscopy関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡）、診察法の一覧は膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） の診察が正本である。

損傷の種類

• 外傷の強さ：小さい衝撃では捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） （歪み）または靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の部分断裂 partial tear部分断裂（partial tear） partial tear（部分断裂）、大きいと部分または完全な断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）。
• 半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）：前角・後角・体部の損傷、放射状・水平・バケツ柄bucket-handle (tear) バケツ柄（bucket-handle (tear)）bucket-handle (tear)（バケツ柄） 状の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） に分ける。
• 強い外傷は、複数の構造の合併損傷が普通である。

症状と診察（授業資料）

• 靱帯損傷と基部の半月板損傷 meniscal tear半月板損傷（meniscal tear） meniscal tear（半月板損傷）では通常血腫ができる。針で血液を抜くと腫れと痛みが減り、診察しやすくなる。
• 側副靱帯collateral ligament側副靱帯（collateral ligament）collateral ligament（側副靱帯）：膝を軽く屈曲（約30°）して調べる（授業資料は10〜20°の屈曲位とするが、StatPearlsの外反ストレス試験 valgus stress test 外反ストレス試験（valgus stress test） valgus stress test（外反ストレス試験） は30°屈曲位）¹。内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL 内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯） は外反ストレス valgus stress外反ストレス（valgus stress） valgus stress（外反ストレス）、外側側副靱帯lateral collateral ligament, LCL 外側側副靱帯（lateral collateral ligament, LCL）lateral collateral ligament, LCL（外側側副靱帯） は内反ストレス varus stress内反ストレス（varus stress） varus stress（内反ストレス）で調べる。損傷があると関節がわずかに開き、「−、＋、＋＋、＋＋＋」で程度を表す。完全伸展位full extension完全伸展位（full extension）full extension（完全伸展位）では、強い後方関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） と後十字靱帯 posterior cruciate ligament, PCL 後十字靱帯（posterior cruciate ligament, PCL） posterior cruciate ligament, PCL（後十字靱帯） も外反 eversion外反（eversion） eversion（外反）・内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） に抵抗するので、側副靱帯collateral ligament 側副靱帯（collateral ligament）collateral ligament（側副靱帯） だけを分けて調べることはできない。伸展位でも関節が開けば、側副靱帯collateral ligament 側副靱帯（collateral ligament）collateral ligament（側副靱帯） 以外の損傷も考える（伸展位の試験は、単独損傷と合併損傷の区別に使う）¹。
• 前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯）：膝90°屈曲で脛骨の近位端が大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 顆の下からさまざまな程度に引き出される（前方引き出しanterior drawer前方引き出し（anterior drawer）anterior drawer（前方引き出し））。「−、＋、＋＋、＋＋＋」で表す。後十字靱帯posterior cruciate ligament, PCL後十字靱帯（posterior cruciate ligament, PCL）posterior cruciate ligament, PCL（後十字靱帯）は同じ肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） で、後方へずれた脛骨を元に戻す（後方引き出し試験posterior drawer test後方引き出し試験（posterior drawer test）posterior drawer test（後方引き出し試験））。
• 全身の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の弛みによる偽陽性を避けるため、両側の膝で診察する。Lachman試験Lachman testLachman試験（Lachman test）Lachman test（Lachman試験）は十字靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の損傷についてより情報が多い（授業資料は10〜20°屈曲位とするが、StatPearlsは膝を20〜30°屈曲し、わずかに外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） させて行うとする²）。
• ロッキングlockingロッキング（locking）locking（ロッキング）：断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） した半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） の断片による閉塞で起こる。最も重要だが見逃されやすい症状である。慢性期は関節内の液の貯留は少なく、繰り返すロッキング locking ロッキング（locking） locking（ロッキング） と痛みを伴うクリック clickクリック（click） click（クリック）を訴える。関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） の圧痛が患側にある。

⚠️ 授業資料との差（診察の精度）：診察の手技は単独では不十分で、組み合わせて判断する。前十字靱帯断裂anterior cruciate ligament tear 前十字靱帯断裂（anterior cruciate ligament tear）anterior cruciate ligament tear（前十字靱帯断裂） ではLachman試験Lachman testLachman試験（Lachman test）Lachman test（Lachman試験）がプール感度85%・特異度94%、pivot shift試験は特異度98%だが感度24%、前方引き出し試験anterior drawer test前方引き出し試験（anterior drawer test）anterior drawer test（前方引き出し試験）は慢性期に感度92%・特異度91%だが急性期には良くなく、疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） ではLachman試験 Lachman test Lachman試験（Lachman test） Lachman test（Lachman試験） とpivot shift試験を行うよう勧められる³。半月板損傷meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear）meniscal tear（半月板損傷） では、McMurray試験McMurray testMcMurray試験（McMurray test）McMurray test（McMurray試験）が感度70%・特異度71%、Apley試験が60%・70%、関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） の圧痛が63%・77%で研究間のばらつきが大きく、単独で半月板損傷 meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear） meniscal tear（半月板損傷） を正確に診断できる手技は見当たらない。診察はMRIと合わせて判断する⁴。

画像

• X線は、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） に骨片を伴う場合にだけ有用。ストレスX線stress radiographストレスX線（stress radiograph）stress radiograph（ストレスX線）は病的な関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） の開きを記録する。超音波、特にMRIが軟部組織損傷 soft tissue injury 軟部組織損傷（soft tissue injury） soft tissue injury（軟部組織損傷） の評価に有用。
• 診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と画像の両方で確定する。

治療

flowchart TD
    A["膝の外傷"] --> B["急性期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='affected limb'>患肢</span>の固定と血腫の穿刺"]
    B --> C{"緊急手術の適応か"}
    C -->|"骨片を伴う靱帯損傷<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='meniscal tear'>半月板損傷</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locking'>ロッキング</span>"| D["急性期に手術<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menisci'>半月板</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior cruciate ligament, ACL'>前十字靱帯</span>の断端を確認"]
    C -->|"それ以外"| E["保存治療<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral ligament injury'>側副靱帯損傷</span>は固定と保存治療が通常成功"]
    E --> F{"十字靱帯損傷で不安定性が続くか"}
    F -->|"はい・若く活動的"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior cruciate ligament, ACL'>前十字靱帯</span>の再建<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='patellar tendon'>膝蓋腱</span>（骨付き）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='semitendinosus'>半腱様筋</span>腱"]

• 急性期：患肢 affected limb 患肢（affected limb） affected limb（患肢） を固定し、血腫を排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）する。骨片を伴う靱帯損傷、または半月板損傷meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear）meniscal tear（半月板損傷） によるロッキング lockingロッキング（locking） locking（ロッキング）があれば急性期に手術する。排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） とともに、関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）で半月板損傷 meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear） meniscal tear（半月板損傷） や前十字靱帯 anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL） anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） の断端を確認する。
• 側副靱帯損傷collateral ligament injury側副靱帯損傷（collateral ligament injury）collateral ligament injury（側副靱帯損傷）：固定と保存治療が通常は成功する。
• 半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）：ロッキング locking ロッキング（locking） locking（ロッキング） があれば、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） した断片を関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） で摘出する。基部の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は縫合する。
• 十字靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）：保存治療と能動的な安定化筋の強化で不安定性が続けば、若く活動的な患者で前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） を再建する。移植腱graft tendon 移植腱（graft tendon）graft tendon（移植腱） は膝蓋腱patellar tendon 膝蓋腱（patellar tendon）patellar tendon（膝蓋腱） （骨付き）または半腱様筋semitendinosus 半腱様筋（semitendinosus）semitendinosus（半腱様筋） 腱で、人工靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） は早期に伸びて不全になるので勧められない（授業資料）。

💡 本記事は講義の骨組みで、再建の時期・半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） の温存・複合靱帯損傷などの現行の詳細は、正本である膝の靱帯損傷と膝の軟骨・半月板損傷meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear）meniscal tear（半月板損傷） と関節鏡 arthroscopy関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡）に任せる。脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） や多発靱帯損傷は多発靱帯損傷、前十字靱帯損傷anterior cruciate ligament injury前十字靱帯損傷（anterior cruciate ligament injury）anterior cruciate ligament injury（前十字靱帯損傷）を参照する。

まとめ

• 膝の外傷は、外力の強さで捻挫 sprain捻挫（sprain） sprain（捻挫）・部分断裂partial tear部分断裂（partial tear）partial tear（部分断裂）・完全断裂complete tear 完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂） に分かれ、強いと複数の構造が傷つく。半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） は部位（前角・後角・体部）と断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の形（放射状・水平・バケツ柄bucket-handle (tear) バケツ柄（bucket-handle (tear)）bucket-handle (tear)（バケツ柄） 状）で分ける。
• 診察は血腫を穿刺してから、側副靱帯collateral ligament 側副靱帯（collateral ligament）collateral ligament（側副靱帯） は軽い屈曲位（約30°）のストレス（伸展位の開きは合併損傷を考える）、十字靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） は90°の引き出しとLachman試験 Lachman testLachman試験（Lachman test） Lachman test（Lachman試験）、半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） はロッキング locking ロッキング（locking） locking（ロッキング） と関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） の圧痛。診察手技は単独では不十分で、MRIと合わせる。
• 骨片を伴う靱帯損傷とロッキング locking ロッキング（locking） locking（ロッキング） のある半月板損傷 meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear） meniscal tear（半月板損傷） は急性期に手術、側副靱帯損傷collateral ligament injury 側副靱帯損傷（collateral ligament injury）collateral ligament injury（側副靱帯損傷） は保存治療、前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） は不安定性が続く若く活動的な患者で再建。