大腿骨頭すべり症

🧠 全体像：大腿骨頭すべり症 slipped capital femoral epiphysis, SCFE 大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE） slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症） は、思春期の成長軟骨growth cartilage 成長軟骨（growth cartilage）growth cartilage（成長軟骨） （骨端線epiphyseal line骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線））で骨頭が後ろ下へずれる疾患である。骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） が縦に近く、体重や成長ホルモン growth hormone (GH)成長ホルモン（growth hormone (GH)） growth hormone (GH)（成長ホルモン）・性ホルモンの変化で弱いところにずり応力shear stressずり応力（shear stress）shear stress（ずり応力）が加わって起こる。肥満が最大の危険因子で、主訴chief complaint 主訴（chief complaint）chief complaint（主訴） は股関節痛だけでなく膝・大腿の痛みのことが多く、診断が遅れやすい¹。分類は荷重できるか（安定型・不安定型）が最も大切で、不安定型は骨頭壊死 avascular necrosis, AVN 骨頭壊死（avascular necrosis, AVN） avascular necrosis, AVN（骨頭壊死） の危険が高い²。診断がつけば荷重を禁じ、早く手術で固定して、それ以上のずれを防ぐ。疾患の概要は大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）を参照する。

定義・疫学・成因

• 骨頭の骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） が成長軟骨 growth cartilage 成長軟骨（growth cartilage） growth cartilage（成長軟骨） の面で後方・内側へずれる、外傷によらない変位。骨頭は寛骨臼 acetabulum 寛骨臼（acetabulum） acetabulum（寛骨臼） のなかに残り、頚部（骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端））が外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） し前方へずれる。ずれは骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の肥大層hypertrophic zone肥大層（hypertrophic zone）hypertrophic zone（肥大層）で起こる¹。

💡 授業資料は「成長ホルモンgrowth hormone (GH) 成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン） （骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） の増殖・拡大）と性ホルモン（骨化・閉鎖）の均衡が崩れて骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の閉鎖が遅れ、体重過多や過度の負荷で軟骨膜 Perichondrium 軟骨膜（Perichondrium） Perichondrium（軟骨膜） が裂けて滑る」と説明する。現在は、肥満による力学的な負荷が最大の要因とされる¹。

⚠️ 原因の探索：10歳未満、または体重が50パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満でみつかったら、内分泌・腎疾患を疑う（甲状腺機能低下症が非特発性で最多）。TSH・遊離T4・BUN・クレアチニンを調べる。Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）にも多い¹。

症状・診察

• 痛みの部位は股関節52%、大腿35%、膝26%、鼠径13.9%で、膝・大腿だけの例が少なくない。授業資料のとおり「膝や大腿が痛い小児・思春期では、必ず股関節を診察する」。
• 跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） （Trendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）・疼痛性跛行antalgic gait疼痛性跛行（antalgic gait）antalgic gait（疼痛性跛行））、下肢の外旋 lateral rotation外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋）、荷重の減少。内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）に加えて外転・伸展も制限される。股関節を曲げると下肢が外旋 lateral rotation外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋）・外転する（Drehmann徴候Drehmann signDrehmann徴候（Drehmann sign）Drehmann sign（Drehmann徴候））¹。
• 症状は平均4〜5か月続いてから診断される。診断の遅れの中央値は8.0週で、すべりが重いほど遅く（30度未満10.0週・30〜50度14.4週・50度超20.6週）、膝・大腿遠位の痛みが主体だと15.0週（股関節・大腿近位の痛みは6.0週）と遅れる³。

画像

• 両側の股関節の正面像とLauenstein像（蛙足位 footling presentation 足位（footling presentation） footling presentation（足位） の側面像）を撮る。正面像では骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の拡大・不整と骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） の高さの低下、頚部の外側縁に沿うKlein線Klein lineKlein線（Klein line）Klein line（Klein線）が骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） に交わらなくなる。側面像では、骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） がまず後方へずれるので、変位が強調される。授業資料の注意のとおり「正面像では変位の診断が難しいことが多い」。
• Klein線Klein lineKlein線（Klein line）Klein line（Klein線）だけでは感度が低い。Southwickのすべり角 slip angleすべり角（slip angle） slip angle（すべり角）（骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） と骨幹 diaphysis 骨幹（diaphysis） diaphysis（骨幹） の角度の左右差）と、側面像で大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） の下縁の皮質の輪郭が滑らかに続かない「S」徴候を併用する。画像が正常でも疑いが強ければMRI（前すべりの骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） の浮腫・骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） の拡大）を考える¹。
• 授業資料は、側面像での頚部の軸と骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） の両端を結ぶ線の角度（正常は90度）からすべり角 slip angle すべり角（slip angle） slip angle（すべり角） を測る。

分類

⚠️ 授業資料との差（分類）：授業資料は、経過で慢性型・急性型・慢性の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） 型と分け、「多くは安定、急性では歩けない（不安定）」とする。この時間による分類は予後と結びつかず、現在は荷重の可否 Loder可否（Loder） Loder（可否）で分ける。症状が3週未満の急性とされたすべりを再分類した54人の検討で、荷重できない不安定型30股のうち骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） は47%に生じ、荷重できる安定型25股には1例も生じなかった（早期の整復と骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） の関連は示せなかった）²。診察では「歩けるか」を最初に聞く。

治療

flowchart TD
    A["思春期の股・大腿・膝の痛み<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='claudication'>跛行</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral rotation'>外旋</span>位"] --> B["両側の股関節X線<br>正面像と蛙<span class='jp-term jp-term-diagram' title='footling presentation'>足位</span>の側面像"]
    B --> C["診断がつけば直ちに荷重を禁止<br>鎮痛・緊急の整形外科相談"]
    C --> D{"荷重できるか"}
    D -->|"安定型"| E["in situ固定<br>1本のスクリュー"]
    D -->|"不安定型（緊急）"| F["整復は強引にしない<br>固定または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open (invasive)'>観血的</span>な整復"]
    E --> G["反対側の評価<br>高危険なら予防固定を検討"]
    F --> G
    G --> H["遺残変形・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impingement'>インピンジメント</span>は<br>骨軟骨形成術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteotomy'>骨切り術</span>"]

• 荷重の禁止が最初の処置で、診断がついたら直ちに厳密な免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷）にして、緊急で整形外科に相談する。安定型でも手術が原則で、それ以上のずれを防ぐのが目的である¹。授業資料の「ベッド上安静と下肢の牽引」のうち、牽引は今回確認した出典には挙げられていない。
• in situ固定：経皮的にスクリューを1本入れるだけで足りる（2本は力学的には強いが、関節面への穿通などの合併症が増える）。スクリューは骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） に垂直で、骨頭の中心に、骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） に5山以上かかるように入れ、先端は軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） の5 mm手前に留める。透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） でapproach-withdraw法（股関節を最大に内外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） させて先端が軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） に近づいては離れるのを確かめる）で、関節面に出ていないことを確認する。整復は強引にせず、自然な整復にとどめる（授業資料は、変位の強い急性例に、発症後1週間以内は穏やかな整復を試みてからスクリューやKirschner鋼線で固定するとし、強引な徒手整復 closed reduction 徒手整復（closed reduction） closed reduction（徒手整復） が骨頭壊死 avascular necrosis, AVN 骨頭壊死（avascular necrosis, AVN） avascular necrosis, AVN（骨頭壊死） の原因になるとも述べる）¹。
• 術後の荷重：安定型は固定後に荷重できる。不安定型は6週間の部分荷重 partial weight-bearing部分荷重（partial weight-bearing） partial weight-bearing（部分荷重）。授業資料は、術後3〜6週間は荷重を勧めないとする¹。
• 不安定型：閉鎖整復 closed reduction閉鎖整復（closed reduction） closed reduction（閉鎖整復）・観血的整復open reduction観血的整復（open reduction）open reduction（観血的整復）・骨頭の再配列のいずれも、過去の報告より骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） 率は低いが、どの方法にも利点と欠点があり、比較研究が必要である⁴。関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） の切開は関節内圧を下げるが、骨壊死osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死） を減らす明確な根拠はない¹。
• 反対側の予防固定：授業資料は「義務ではないが、教育と定期的な経過観察が要る」とする。決定分析では観察が最適で、遅れて反対側がすべる確率が27%を超える、または信頼できる追跡が難しい場合に予防固定が有利で、確率と患者の希望をあわせて決める共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） が勧められた⁵。高危険因子は肥満・男児・10歳未満・内分泌疾患¹。

⚠️ 授業資料との差（変位の大きいすべり）：授業資料は、変位が40度を超える慢性のすべりと急性のすべりにDunn骨切り術 osteotomy骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術）（骨頭の直下の楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） 骨切り osteotomy骨切り（osteotomy） osteotomy（骨切り））を勧める。修正Dunn法（股関節を脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） させて骨頭を再配列する）は、中等度・重度のすべりでin situ固定と比べた4研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、臨床成績は改善せず、画像（Southwick角の平均差 mean difference 平均差（mean difference） mean difference（平均差） −14.7度、α角−34.3度）は良かったが、骨頭壊死avascular necrosis, AVN骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死）・軟骨融解chondrolysis 軟骨融解（chondrolysis）chondrolysis（軟骨融解） は差がなかった（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.99）。結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は、行うなら症例数が多く合併症の少ない施設に限ることである⁶。不安定型と重度のすべりに対する議論のある方法で、まずin situ固定を基本に考える¹。

授業資料の「骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） の閉鎖後に抜釘 hardware removal抜釘（hardware removal） hardware removal（抜釘）」は、今回確認した出典では触れられていない。

予後と合併症

→大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） 症、股関節症coxarthrosis (hip osteoarthritis)股関節症（coxarthrosis (hip osteoarthritis)）coxarthrosis (hip osteoarthritis)（股関節症）

鑑別診断

授業資料はPerthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）と各種の股関節炎を挙げる。年齢と体型が最大の手がかりである。

まとめ

• 思春期（平均11〜12歳）の骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） で骨頭が後ろ下へずれる。肥満が最大の危険因子で、約25%が両側。膝・大腿の痛みで来るので、小児・思春期の膝や大腿の痛みでは必ず股関節を診る。診断の遅れは中央値8週で、膝痛knee pain 膝痛（knee pain）knee pain（膝痛） 主体では15週。
• 分類は荷重の可否 Loder可否（Loder） Loder（可否）：不安定型は骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） が47%（原報）、安定型は0%。授業資料の慢性型・急性型の分類は予後と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） でほとんど使われない。重症度はSouthwickの角度差（30度・50度）。
• 診断がついたら厳密な免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷）で緊急の固定（in situ・スクリュー1本、強引に整復しない）。修正Dunn法は臨床成績を改善せず、専門施設に限る。反対側は、危険が高い（遅れて滑る確率が27%超、肥満・男児・10歳未満・内分泌疾患）か、追跡が難しいときに予防固定を考える。10歳未満・体重が少ない児は内分泌の精査。