一過性股関節滑膜炎

🧠 全体像：一過性股関節滑膜炎 transient synovitis of the hip 一過性股関節滑膜炎（transient synovitis of the hip） transient synovitis of the hip（一過性股関節滑膜炎） は、小児の急性の股関節痛・跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） で最も多い、良性で自然に治る炎症である。ほかの重い原因を除外して初めて診断する病態で、通常は1週間ほどで消える¹。診療の核心は、治る病気そのものではなく、取り違えてはいけない2つにある。①化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）（緊急の穿刺・洗浄が要る）と、②Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）（のちに骨頭が壊れる）である。①は発熱・非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）・炎症所見で、②は遷延・再発で気づく。

定義・疫学・成因

• 授業資料は、上気道・消化管のウイルス感染の1〜3週間後に起こる反応性の滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）とし、「病気というより症状」と表現する。外傷後やPerthes病 Perthes disease Perthes病（Perthes disease） Perthes disease（Perthes病） にも起こる。通常は片側で、再発することがある。
• どの年齢にも起こるが、4〜6歳に多く、性差はない（授業資料）。成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） は不明だが、ウイルス性と考えられている¹。
• 5年間の前向き研究では、年間の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が0.2%、少なくとも1回罹る累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） の危険が3%で、再発しやすかった²。

臨床像と検査

• 強い股関節・大腿・膝の痛みと跛行 claudication跛行（claudication） claudication（跛行）、重症では歩けない。患側の股関節の可動域が制限される。症状は多くが4〜5日（通常は1週間まで）で消える。数週間続くときは別の原因を考える。
• 超音波：関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） の貯留を示す。X線（正面とLauenstein像）は、授業資料では「常に陰性」だが、ほかの疾患を除外するために撮る。血液検査（CRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数））は化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を疑うときに行う。発熱がなく、検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）・X線・穿刺（行った場合）に異常がないことが一過性滑膜炎 transient synovitis 一過性滑膜炎（transient synovitis） transient synovitis（一過性滑膜炎） の特徴である¹。

化膿性関節炎との鑑別

flowchart TD
    A["小児の急性の股関節痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='claudication'>跛行</span>"] --> B["発熱の既往・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-weight bearing'>非荷重</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white blood cell count'>白血球数</span><br>（必要ならCRP）を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>の疑いは<br>どの程度か"}
    C -->|"該当項目が多い・不安が残る"| D["超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint fluid'>関節液</span>を確認し<br>穿刺・培養へ（緊急）"]
    C -->|"該当項目が少なく全身状態がよい"| E["安静とNSAIDs<br>家族への注意"]
    E --> F{"数日で軽快したか"}
    F -->|"はい"| G["経過観察"]
    F -->|"遷延・再発"| H["約6週後にX線を再検<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Perthes disease'>Perthes病</span>を除外"]

メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） （11研究・1,810例）でも、発熱の既往（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 6.04）、非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）（5.23）、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）（3.98）、白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）（2.73）が有意だった。CRPは有意にならなかったが、信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） が広い（0.59〜85.70）⁷。

⚠️ 授業資料との差（予測ルールの使い方）：授業資料は、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） の特徴を「発熱・全身状態不良・歩けない・炎症所見の上昇」と定性的に述べる。これを点数にしたKocher基準 Kocher criteria Kocher基準（Kocher criteria） Kocher criteria（Kocher基準） は、原コホートでは4因子で99.6%だったが、別施設では59%と再現できず⁵、同一施設の前向き検証でも性能は下がった⁴。点数が低くても穿刺を見送る根拠にはならない。判断は、発熱・非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）・炎症所見を総合し、疑いが残れば穿刺する。基準の一覧はKocher・Caird基準Caird criteriaCaird基準（Caird criteria）Caird criteria（Caird基準）、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） の治療は化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）、小児の関節痛全般は小児の関節痛を参照する。

治療と経過観察

• 治療は安静とNSAIDsを数日。症状は通常1週間までに消え、NSAIDsで早まりうる¹。
• Perthes病Perthes disease Perthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病） の見逃しを防ぐ経過観察が要点である。授業資料は「3か月後に診察とX線を行い、Perthes病Perthes disease Perthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病） を除外する」とする。

⚠️ 授業資料との差（経過観察とX線）：「全例に3か月後のX線」は、現在は勧められない。一過性滑膜炎transient synovitis 一過性滑膜炎（transient synovitis）transient synovitis（一過性滑膜炎） と診断された2,617例のメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）では、Perthes病Perthes disease Perthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は全体で2.7%、遷延・再発した児で36.3%だった。6週後の定期的なX線は、症状が遷延または再発する患者に限って正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） される⁸。1987年の前向き研究でも、Perthes病Perthes disease Perthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病） は発作の1〜5か月後に3.4%（10例）で診断され、3か月後の定期X線の価値は最小だった²。裏返せば、「数日で治った」例を全例追う根拠は乏しく、「治らない・また痛む」を放置する理由は無い。

また「X線は常に陰性」も正確でない。後にPerthes病 Perthes disease Perthes病（Perthes disease） Perthes disease（Perthes病） になった10例の初回X線を見直すと、3例に阻血性壊死 ischemic (avascular) necrosis 阻血性壊死（ischemic (avascular) necrosis） ischemic (avascular) necrosis（阻血性壊死） の所見、5例に関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） の拡大があり、全く正常なのは2例だけだった。関節の動きが戻るまでの牽引が長い・初回X線で関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） が広い・症状が再発することがPerthes病 Perthes disease Perthes病（Perthes disease） Perthes disease（Perthes病） の発生と関連した²。→Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）

鑑別診断

まとめ

• 一過性股関節滑膜炎transient synovitis of the hip 一過性股関節滑膜炎（transient synovitis of the hip）transient synovitis of the hip（一過性股関節滑膜炎） は、ウイルス感染のあとに起こる良性の反応性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） で、小児の急性の股関節痛・跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） で最も多い。4〜6歳に多く、通常1週間ほどで治り、NSAIDsで早まる。診断は除外診断 diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）。
• 化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を見逃さない。Kocher基準Kocher criteria Kocher基準（Kocher criteria）Kocher criteria（Kocher基準） （発熱・非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数））は原コホートで4因子99.6%だが、別施設では59%で再現せず、点数が低くても穿刺を見送る根拠にはならない。
• Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）は一過性滑膜炎 transient synovitis 一過性滑膜炎（transient synovitis） transient synovitis（一過性滑膜炎） の2.7%、遷延・再発例の36.3%にみつかる。6週後のX線再検は遷延・再発例に絞り、「全例に3か月後のX線」は勧められない。