離断性骨軟骨炎

🧠 全体像：離断性骨軟骨炎 osteochondritis dissecans 離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans） osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎） は、関節面の軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） に限局した病変が生じ、その上の関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） ごと骨軟骨片osteochondral fragment 骨軟骨片（osteochondral fragment）osteochondral fragment（骨軟骨片） が母床から分離していく疾患である。名称に「炎」とあるが炎症性疾患ではなく、原因は不明で、反復する微小外傷 microtrauma微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷）が最有力とされる。膝（大腿骨内側顆medial femoral condyle 大腿骨内側顆（medial femoral condyle）medial femoral condyle（大腿骨内側顆） の外側面）に最も多く、スポーツをする男児・青年に多い。治療は、骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） が開いているか（若年性Juvenile-onset若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性））と、病変が安定か不安定かで決まる。安定した若年性 Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset） Juvenile-onset（若年性） 病変は数か月の非手術、無効ならドリリング、不安定なら固定術でまず骨軟骨片 osteochondral fragment 骨軟骨片（osteochondral fragment） osteochondral fragment（骨軟骨片） を残し、残せないときに軟骨の再建を選ぶ。放置すると早期の変形性関節症 osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症）に進む。膝の無腐性骨軟骨症全体の整理は膝の無腐性骨軟骨症、軟骨修復の手技は膝の軟骨・半月板損傷meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear）meniscal tear（半月板損傷） と関節鏡 arthroscopy関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡）、疾患としての整理は離断性骨軟骨炎osteochondritis dissecans離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans）osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎）を参照する。

疫学と病因

⚠️ 授業資料との差（定義・病因・片側性）：授業資料は「関節の無腐性骨壊死 osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死）」と定義し、病因を壊死・機械的因子・遺伝とし、「通常は片側」とする。原因は現在も不明で、仮説は反復する微小外傷 microtrauma微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷）（最有力。大腿骨内側顆medial femoral condyle 大腿骨内側顆（medial femoral condyle）medial femoral condyle（大腿骨内側顆） では脛骨棘の衝突、肥満、下肢のアライメント異常 malalignment アライメント異常（malalignment） malalignment（アライメント異常） などが関わる）、局所の虚血、骨端軟骨epiphyseal plate 骨端軟骨（epiphyseal plate）epiphyseal plate（骨端軟骨） の骨化の異常、遺伝（家族歴のある例は約14%）、内分泌（ビタミンD欠乏など）が挙がり、壊死はその一つにとどまる。「炎」の字は19世紀末にKönigが「骨と軟骨の境界の炎症」として記載したことに由来する。両側例は14〜30%あるため、診断時は両膝をX線で確認する¹。

症状・診察

• 痛みは局在が不明瞭で、スポーツなど活動に関連する。関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） の貯留を伴い、進行するとひっかかり・ロッキングlockingロッキング（locking）locking（ロッキング）・軋轢音crepitus軋轢音（crepitus）crepitus（軋轢音）が出る。症状のない例もある¹。
• 欧州の調査で特徴的とされたのは関節液貯留joint effusion 関節液貯留（joint effusion）joint effusion（関節液貯留） （88%）と運動時痛（79%）で、Wilson試験（膝30〜90°屈曲位で脛骨を内旋 medial rotation 内旋（medial rotation） medial rotation（内旋） すると痛み、外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） で軽快する）を挙げたのは14%にとどまる。Wilson試験は診断的価値が限られる³¹。
• 膝痛knee pain 膝痛（knee pain）knee pain（膝痛） で来院した小児・青年では、股関節疾患（大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）・Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病））の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） を除くため、股関節も必ず診る¹。

画像

⚠️ 授業資料との差（MRIによる安定性の判定）：授業資料はMRIで軟骨面の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） と骨片の安定性を評価できるとする。しかし若年性 Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset） Juvenile-onset（若年性） では、MRIの不安定性基準（T2高信号T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity）T2 hyperintensity（T2高信号） の縁・周囲の嚢胞・軟骨の骨折線 fracture line骨折線（fracture line） fracture line（骨折線）・液体で満たされた欠損）をすべて併用しても感度100%・特異度11%で、不安定と過剰に判定しやすい（成人では特異度100%）⁴。MRIだけで若年性 Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset） Juvenile-onset（若年性） 病変の安定性を決めず、臨床経過と関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） の所見を合わせて判断する¹。欧州の調査でもMRIが98%で選ばれ、関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） は48%だった³。

分類

鑑別

（以上は¹による）

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteochondritis dissecans'>離断性骨軟骨炎</span>（膝）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphyseal line'>骨端線</span>は開いているか<br>病変は安定か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Juvenile-onset'>若年性</span>・安定（軟骨が連続）"| C["非手術を3〜6か月以上<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity limitation'>活動制限</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial weight-bearing'>部分荷重</span>・固定や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>"]
    C --> D{"画像で治癒が進むか"}
    D -->|"はい"| E["段階的にスポーツへ復帰"]
    D -->|"いいえ"| F["ドリリング<br>（逆行性または関節経由）"]
    B -->|"不安定・可動"| G["固定術<br>必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone grafting'>骨移植</span>を加える"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteochondral fragment'>骨軟骨片</span>を残せるか"}
    H -->|"いいえ"| I["再建<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteochondral autograft transplantation'>自家骨軟骨移植</span>・培養<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrocytes'>軟骨細胞</span>移植など"]

非手術

• 安定した若年性 Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset） Juvenile-onset（若年性） 病変の第一選択。少なくとも3〜6か月行ってから手術を考える点では見解が一致するが、具体的な方法の優劣は不明である¹。
• 3相の標準的な手順：①膝を4〜6週固定し、松葉杖crutches 松葉杖（crutches）crutches（松葉杖） で部分荷重 partial weight-bearing部分荷重（partial weight-bearing） partial weight-bearing（部分荷重）。②6〜12週は固定なしで荷重を許し、可動域訓練range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練） と低衝撃の筋力訓練。③3〜4か月で治癒の兆候があれば、走る・跳ぶ・切り返す練習を段階的に始め、MRIで治癒を確認する¹。
• 欧州の調査では、非手術として活動・スポーツ制限が98%、荷重の制限が48%、装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） が14%で、ギプス固定plaster immobilization ギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定） を選んだ回答はなかった³。

⚠️ 授業資料との差（治療の根拠の強さ）：授業資料は「関節面が保たれ片が安定ならスポーツの制限または禁止、症状が強ければ装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） で4〜6週固定（ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） も）、3〜6か月で無効または癒合しなければ手術」と明快に述べる。この流れ自体は現行の考え方に沿うが、米国整形外科学会の診療ガイドラインは16の推奨のうち強い推奨が1つもなく、大半を「結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） できない」とした。画像だけが弱い推奨で、X線で病変を見つけ、明らかな病変にはMRIで性状を調べてよい、という内容である⁷。治療は病変の大きさ・安定性・骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） の状態・症状で個別に決める。

手術

💡 欧州の調査で術式を決める因子は、病変の大きさと安定性が上位 upper 上位（upper） upper（上位） （それぞれ79%・86%）で、骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） の閉鎖は38%だった。固定に吸収性デバイスを使う回答（62%）は、非吸収性non-absorbable 非吸収性（non-absorbable）non-absorbable（非吸収性） デバイス（40%）より多い³。

予後

• 若年性Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性） （骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） が開いている）は成人より治癒力が高い。放置や治癒不良は軟骨の破壊と早期の変形性関節症 osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症）につながるため、早い診断と治療が重要である³¹。
• 授業資料は、骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） の閉鎖後の発症、活動的な競技者、骨軟骨片osteochondral fragment 骨軟骨片（osteochondral fragment）osteochondral fragment（骨軟骨片） の遊離を予後不良の因子とする。非手術が失敗しやすい因子（大きい病変・症状・非典型部位）と考え方が重なる。

まとめ

• 離断性骨軟骨炎osteochondritis dissecans 離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans）osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎） は軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） の限局性病変 focal lesion 限局性病変（focal lesion） focal lesion（限局性病変） から骨軟骨片 osteochondral fragment 骨軟骨片（osteochondral fragment） osteochondral fragment（骨軟骨片） が分離する疾患で、原因は不明（反復する微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） が最有力）。膝の大腿骨内側顆 medial femoral condyle 大腿骨内側顆（medial femoral condyle） medial femoral condyle（大腿骨内側顆） の外側面に好発し、男児・青年に多く、両側が14〜30%ある。
• X線は4方向（トンネル像が重要）、MRIは検出に優れるが若年性 Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset） Juvenile-onset（若年性） では安定性を過大に判定しやすい。Hefti分類（MRI）と関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 分類で動く・動かないを見分ける。
• 安定した若年性 Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset） Juvenile-onset（若年性） 病変は3〜6か月以上の非手術（約5〜7割が治癒）、無効ならドリリング、不安定なら固定術で骨軟骨片 osteochondral fragment 骨軟骨片（osteochondral fragment） osteochondral fragment（骨軟骨片） を残し、残せないときに軟骨の再建を選ぶ。診療ガイドラインに強い推奨はなく、個別に決める。