病態生理学 · P-1-11

内分泌疾患症例3

Endocrine disorder, Case 3

前提：病態: 甲状腺機能亢進症の発症機序と症状

🧠 やせた28歳女性が、食欲があるのに3か月で9〜10 kg痩せ、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・下痢・暑がり・不安・不眠・月経の減少を訴える。鍵は眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出）・びまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）・fT4/fT3高値でTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）著明低値・TRAb陽性で、自己免疫性のバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病）による甲状腺機能亢進症と読む。シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）のコールド結節 cold nodule コールド結節（cold nodule） cold nodule（コールド結節）は穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）で良性の嚢胞であり、甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）の原因ではない偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見）として切り分ける。

症例提示

病歴: 28歳女性。増えてきた多彩な不調を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴）に受診した。食欲は保たれているのに、過去3か月で 9-10 kg の体重減少がある。食事は通常食で、特別な食事制限はしていない。排便回数が多く下痢もあるため、「食べたものがそのまま出てしまう」感覚がある。動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸）が強く、ほぼ常に心拍を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚）する。加えて不安感と焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥）感がある。夜間に何度も覚醒して睡眠の質が悪い。昨夏は暑さに耐えられず非常につらかった。筋力低下と全身倦怠 general malaise 全身倦怠（general malaise） general malaise（全身倦怠）感を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚）し、集中力低下と注意散漫 distractibility 注意散漫（distractibility） distractibility（注意散漫）もある。月経はこの3か月で減少し、少量出血が2回のみ。市販marketing 市販（marketing）marketing（市販）の妊娠検査は陰性。母と従姉妹1名に甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患）の既往がある。

定期内服はないが、市販marketing 市販（marketing）marketing（市販）の鎮静性睡眠補助薬（キャットニップ抽出物含有）を時々1〜2錠服用している。既知の薬剤アレルギーなし。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 体格中等度の女性。身長: 168 cm、体重: 49 kg、BMIBMI（body mass index）: 17。眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）あり。皮膚は発汗が多く触れると温かい。血圧 158/88 mm Hg、安静時脈拍 98/min。呼吸数: 20/min。腱反射は亢進し、両側大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋）に軽度筋力低下。両手振戦あり。腹部診察で明らかな異常はないが、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診）で腸蠕動亢進 hyperperistalsis 腸蠕動亢進（hyperperistalsis） hyperperistalsis（腸蠕動亢進）を認める。末梢脈拍は良好に触知され、足背動脈dorsalis pedis artery 足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）も良好。甲状腺はびまん性に腫大し圧痛なし。左葉に約1 cm の軟らかい小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変）を触知する。

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 重要所見key finding 重要所見（key finding）key finding（重要所見）は、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 32 mm/h、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）: 6.8 mmol/L、総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）: 3.6 mmol/L、fT4 と fT3 が著明高値 markedly elevated著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値）、TSH は 0.001 mIU/L（基準: 0.4-4 mIU/L）と著明低値。抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）: ↑↑。TRAb（TRAK）: ↑↑

超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）: 甲状腺はびまん性腫大。右葉と峡部 Isthmus 峡部（Isthmus） Isthmus（峡部）に 5-7 mm の嚢胞性病変、左葉にも 1.2 cm の嚢胞性病変を認める。その他の異常所見はない。

シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）: 甲状腺はびまん性に腫大。超音波で見えた部位にコールド結節 cold nodule コールド結節（cold nodule） cold nodule（コールド結節）を認める一方、その他の領域は同位体 isotope 同位体（isotope） isotope（同位体）集積が均一に亢進している。

穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）結果: 左葉の 1.2 cm 病変を穿刺。吸引細胞診で悪性所見なし。評価は甲状腺嚢胞thyroid cyst甲状腺嚢胞（thyroid cyst）thyroid cyst（甲状腺嚢胞）。

主要な記述と解釈

所見・数値	解釈
「食欲は保たれるが9〜10 kg体重減少」; 「排便回数が多く下痢もある」	過代謝と腸蠕動亢進 hyperperistalsis 腸蠕動亢進（hyperperistalsis） hyperperistalsis（腸蠕動亢進）を示し、甲状腺ホルモン過剰に一致
「動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸）が強い」; 脈拍 98/min; 「両手振戦」; 反射亢進hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進）; 不安	甲状腺機能亢進に伴う交感神経・アドレナリン作動性adrenergic アドレナリン作動性（adrenergic）adrenergic（アドレナリン作動性）の過活動 hyperactivity過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動）
血圧 158/88 mmHg（脈圧 70 mmHg）	末梢血管抵抗peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）低下（NO産生亢進）と心拍出量増加による収縮期高血圧 systolic hypertension 収縮期高血圧（systolic hypertension） systolic hypertension（収縮期高血圧）と脈圧開大 wide pulse pressure脈圧開大（wide pulse pressure） wide pulse pressure（脈圧開大）。甲状腺機能亢進症に特徴的な循環動態 hemodynamics循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態）
「暑さに耐えられない」; 皮膚「発汗が多く触れると温かい」	暑熱不耐性heat intolerance 暑熱不耐性（heat intolerance）heat intolerance（暑熱不耐性）と熱産生亢進
「眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）あり」	バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）に特徴的な眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症）所見
「甲状腺はびまん性に腫大」	単一結節ではなく全体刺激によるびまん性甲状腺腫 diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter） diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）
fT4・fT3 高値; TSH 0.001 mIU/L（著明に低値）	原発性甲状腺機能亢進症の所見（遊離ホルモン高値によりTSHが負のフィードバックで抑制）
抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） ↑↑; TRAb（TRAK）↑↑	TSH受容体刺激抗体陽性で自己免疫性のバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病）を支持。⭐ 顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性）の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）では、新しいTRAb測定（結合法・バイオアッセイbioassayバイオアッセイ（bioassay）bioassay（バイオアッセイ））はバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病）に対して感度96〜97%・特異度99%であり、陽性なら最も多い原因であるバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病）を確定できるので、臨床像だけで病因が決まらないときに費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果）のよい検査とされる¹
空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） 6.8 mmol/L（高値傾向）; 総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール） 3.6 mmol/L（低値）	甲状腺ホルモン過剰による糖新生・グリコーゲン分解glycogenolysis グリコーゲン分解（glycogenolysis）glycogenolysis（グリコーゲン分解）亢進とインスリン抵抗性で耐糖能 glucose tolerance 耐糖能（glucose tolerance） glucose tolerance（耐糖能）が悪化する一方、脂質代謝lipid metabolism 脂質代謝（lipid metabolism）lipid metabolism（脂質代謝）回転亢進・LDLLDL（low-density lipoprotein）受容体活性亢進でコレステロールは低下する。空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） 6.8 mmol/Lは糖尿病の基準（7.0 mmol/L以上）には届かず、空腹時血糖異常impaired fasting glucose, IFG 空腹時血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）impaired fasting glucose, IFG（空腹時血糖異常）の域にある
「月経はこの3か月で減少し、少量出血が2回のみ」	甲状腺ホルモン過剰によるSHBG上昇とエストロゲン動態の変化を介した希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）・過少月経hypomenorrhea過少月経（hypomenorrhea）hypomenorrhea（過少月経）。⚠️ 「甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）の女性の約半数に月経異常 menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経異常）が出る」という古い教科書的記述に対し、閉経前の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）女性214人の検討では、月経異常menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）は21.5%（対照群8.4%）にとどまり、大半（78.5%）は月経が正常で、無月経の症例は1例もなかった²。したがって月経異常 menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経異常）は甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）を疑う手掛かりにはなるが、「無いから否定的」とは言えないし、頻度も過大に見積もらない
シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）:「コールド結節cold noduleコールド結節（cold nodule）cold nodule（コールド結節）」だが穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）で良性の甲状腺嚢胞thyroid cyst甲状腺嚢胞（thyroid cyst）thyroid cyst（甲状腺嚢胞）	びまん性に過機能の甲状腺を背景とした偶発性の良性嚢胞であり、甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）の主因ではない

要点

診断: バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）による自己免疫性甲状腺機能亢進症。
病態生理: TSH受容体刺激抗体（TRAb）により甲状腺全体が過活動 hyperactivity 過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動）化し、fT4/fT3過剰、TSH抑制を来す。
臨床像: 過代謝症状（体重減少、下痢、暑熱不耐性heat intolerance暑熱不耐性（heat intolerance）heat intolerance（暑熱不耐性））に、アドレナリン作動性adrenergic アドレナリン作動性（adrenergic）adrenergic（アドレナリン作動性）症状（頻脈、振戦、不安）を伴う。
特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）: 眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）とびまん性甲状腺腫 diffuse goiter びまん性甲状腺腫（diffuse goiter） diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）は、機能性結節functioning thyroid nodule 機能性結節（functioning thyroid nodule）functioning thyroid nodule（機能性結節）よりバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病）を支持する。
偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）: 「コールド」結節は穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）で良性嚢胞であり、別個の非悪性病変 Non-Malignant Lesions非悪性病変（Non-Malignant Lesions） Non-Malignant Lesions（非悪性病変）。

出典

1.2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis（American Thyroid Association・2016）本文で確認した。甲状腺中毒症では病因を特定すべきであり、臨床像と初期の生化学検査で診断が明らかでなければTRAb測定などの検査を行うこと、顕性の甲状腺中毒症では新しいTRAb結合測定・バイオアッセイがバセドウ病に対して感度96〜97%・特異度99%であり、陽性なら最も多い原因を確定できるのでTRAbは費用対効果がよいとしていること（2026-09-24、Wayback保存の誌面PDFで再照合）、大きな結節（とくに4 cm超）や非機能性（コールド）結節の存在は治療法として手術を選ぶ側に働く因子であることを確認した閲覧 2026-09-24
2.Menstrual disturbances in thyrotoxicosis（Clinical Endocrinology・1994）抄録の主要結果を確認した。閉経前の甲状腺中毒症女性214人のうち月経周期が不整だったのは46人（21.5%）、正常は168人（78.5%）で、年齢・体重をマッチさせた対照214人では18人（8.4%）が不整だった。無月経の症例は1例もなかった。序論は「甲状腺機能亢進症の女性のほぼ50%に過少月経・希発月経・無月経が伴う」という教科書の記述を挙げ、結論で月経異常との関連は従来考えられていたより少ないとする（単一の甲状腺外来の検討）。月経異常は喫煙とTT4高値に強く関連した閲覧 2026-09-24