病態生理学 · P-1-12
内分泌疾患 症例4
Endocrine disorder, Case 4
- 前提：病態
- 甲状腺機能低下症の発症機序と症状
🧠 全体像：倦怠感・冷たく乾燥した皮膚・体重増加・便秘・徐脈・腱反射低下hyporeflexia 腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下） という「全身のスローダウン」をそろえた52歳女性。鍵は fT4・fT3 低値＋TSHTSH（thyroid-stimulating hormone） 著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） （原発性） と 抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）・抗Tg抗体陽性＋リンパ球・形質細胞浸潤plasma cell infiltration 形質細胞浸潤（plasma cell infiltration）plasma cell infiltration（形質細胞浸潤） （自己免疫性） の2点で、橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） による原発性甲状腺機能低下症 primary hypothyroidism 原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism） primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症） と読む。脂質異常・低電位low voltage 低電位（low voltage）low voltage（低電位） 心電図・低血糖はその全身影響として解釈し、ST低下ST depression ST低下（ST depression）ST depression（ST低下） と低血糖は補充を始める前に確かめる所見として拾う。
症例提示
病歴: 52歳女性が、最近の強い倦怠感、抑うつ気分depressed mood抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分）、睡眠欲求sleep drive 睡眠欲求（sleep drive）sleep drive（睡眠欲求） 増加を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に受診した。近頃は仕事の能率が以前より落ち、全身不調感を訴える。集中力が低下し、機会があると職場で居眠りする。食事量は少ないのに体重が増えることを苦痛に感じている。過去2か月で 8 kg 増加し、体重増加に気づいた約1か月前から便秘対策として低糖質・低カロリーかつ食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） の多い食事にしているが改善しない。
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 体格中等度女性。身長: 158 cm、体重: 70 kg、BMIBMI（body mass index）: 28。皮膚は蒼白・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乾燥し、触れると “蝋様”。血圧: 130/90 mm Hg、安静時 脈拍 56/min。呼吸数: 10/min。顔貌leontiasis ossea 顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌） はむくみ様で頬が丸い。衣服には目立つ脱毛が付着。触診で甲状腺は触知困難。心音heart sounds 心音（heart sounds）heart sounds（心音） は減弱し徐脈。肺・心の他所見に明らかな異常なし。腹部は軟で圧痛なし。肝脾は触知しない。腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動） 音は低下。足背動脈dorsalis pedis artery 足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈） は弱く触知。両側で腱反射低下 hyporeflexia 腱反射低下（hyporeflexia） hyporeflexia（腱反射低下） を認める。
ECG: 洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）。全12誘導で低電位 low voltage低電位（low voltage） low voltage（低電位）。V1 から V4 に ST低下ST depression ST低下（ST depression）ST depression（ST低下） を認める。その他に明らかな異常なし。
検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 注目すべき結果は、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 26 mm/h、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）: 3.1 mmol/L、総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）: 7.4 mmol/L、トリグリセリド: 3.4 mmol/L、fT4 と fT3 の著明低下、TSH 40 mIU/L ↑↑。抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）: ↑↑。抗Tg抗体 ↑↑。
超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）: 甲状腺は平均より小さく、構造は非典型で線維化を示唆する領域を認める。穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） が推奨された。
シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）: 甲状腺は小型で、甲状腺全域で同位体 isotope 同位体（isotope） isotope（同位体） 取り込み低下。結節性病変nodular lesion 結節性病変（nodular lesion）nodular lesion（結節性病変） は認めない。
穿刺生検 結果: 標本でリンパ球・形質細胞浸潤plasma cell infiltration 形質細胞浸潤（plasma cell infiltration）plasma cell infiltration（形質細胞浸潤） を伴う甲状腺組織を認め、一部に線維化変化がみられる。結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は慢性甲状腺炎 chronic thyroiditis慢性甲状腺炎（chronic thyroiditis） chronic thyroiditis（慢性甲状腺炎）。
主要な記述と解釈
| 所見・数値 | 解釈 |
|---|---|
| 「強い易疲労感 fatigability易疲労感（fatigability） fatigability（易疲労感）、抑うつ、睡眠欲求sleep drive 睡眠欲求（sleep drive）sleep drive（睡眠欲求） 増加」; 集中力低下; 勤務中の居眠り | 甲状腺ホルモン欠乏による代謝低下 slowed metabolism 代謝低下（slowed metabolism） slowed metabolism（代謝低下） と中枢抑制 |
| 「少食にもかかわらず体重増加」（2か月で8 kg）; 便秘 | 基礎代謝basal metabolism 基礎代謝（basal metabolism）basal metabolism（基礎代謝） 低下と腸管運動低下 decreased bowel motility腸管運動低下（decreased bowel motility） decreased bowel motility（腸管運動低下） |
| 皮膚は蒼白・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乾燥・蝋様、頬部cheek 頬部（cheek）cheek（頬部） 膨隆、脱毛 | 甲状腺機能低下症に典型的な粘液水腫 myxedema 粘液水腫（myxedema） myxedema（粘液水腫） 性皮膚変化 |
| 脈拍 56/min; 呼吸数 10/min; 「腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）」 | 徐脈・呼吸数低下hypoventilation呼吸数低下（hypoventilation）hypoventilation（呼吸数低下）・腱反射低下hyporeflexia 腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下） を伴う全身性の低代謝（甲状腺機能低下症の腱反射は、低下に加えて弛緩相 flaccid phase 弛緩相（flaccid phase） flaccid phase（弛緩相） の遅延が特徴的とされる） |
| 血圧 130/90 mm Hg（拡張期優位） | 末梢血管抵抗peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） 上昇と血管内皮機能 vascular endothelial function 血管内皮機能（vascular endothelial function） vascular endothelial function（血管内皮機能） 障害による拡張期優位の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） で、甲状腺機能低下症に特徴的な循環動態 hemodynamics循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態）。⚠️ 単回の診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） なので、これだけで高血圧とは診断しない |
| 心電図: 洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）、「全12誘導で低電位 low voltage低電位（low voltage） low voltage（低電位）」 | 甲状腺機能低下症にみられる電気活動低下。未治療甲状腺機能低下症39例の心エコーでは12例（約3割）に心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）があり、貯留例は機能低下がより重い傾向にあった。一方、貯留の有無と特異的に関連する心電図所見は無く、確認には心エコーを要する1 |
| 心電図: V1〜V4 のST低下 ST depressionST低下（ST depression） ST depression（ST低下） | 甲状腺機能低下症だけでは説明しきれない所見として扱い、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の評価につなげる。高LDLLDL（low-density lipoprotein）血症は動脈硬化の危険因子でもある。冠動脈疾患が確かめられれば、補充は低用量から始める（下の要点を参照） |
| fT4・fT3 著明低下; TSH 40 mIU/L（↑↑） | 原発性甲状腺機能低下症primary hypothyroidism 原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism）primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症） （甲状腺ホルモン低値に対する代償性 TSH 高値） |
| 総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール） 7.4 mmol/L（約286 mg/dL）、トリグリセリド 3.4 mmol/L（約301 mg/dL）（高値） | 甲状腺ホルモン欠乏によりLDL受容体活性が低下してLDL・IDLIDL（intermediate-density lipoprotein）の異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） （クリアランス）が低下するための脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）。肝のHMG-CoAHMG-CoA（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A）還元酵素活性はむしろ低下するため、律速はコレステロール合成の亢進ではなく受容体を介した異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） 低下である2 |
| 空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） 3.1 mmol/L（約56 mg/dL）（低値） | 甲状腺機能低下症で低血糖を来すことは頻度の高い所見ではないが、糖新生・グリコーゲン分解glycogenolysis グリコーゲン分解（glycogenolysis）glycogenolysis（グリコーゲン分解） の低下やグルカゴン反応性の低下などが機序として想定される。遷延・再発する場合は合併する自己免疫性副腎不全（多腺性自己免疫症候群autoimmune polyglandular syndrome多腺性自己免疫症候群（autoimmune polyglandular syndrome）autoimmune polyglandular syndrome（多腺性自己免疫症候群）、Schmidt症候群Schmidt syndromeSchmidt症候群（Schmidt syndrome）Schmidt syndrome（Schmidt症候群））の除外が必要 |
| 抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） ↑↑; 抗Tg抗体 ↑↑; 穿刺生検: 「リンパ球・形質細胞浸潤plasma cell infiltration形質細胞浸潤（plasma cell infiltration）plasma cell infiltration（形質細胞浸潤）…一部に線維化」; 超音波・シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） で小型・取り込み低下 | 自己免疫性（橋本病Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病））慢性甲状腺炎 chronic thyroiditis 慢性甲状腺炎（chronic thyroiditis） chronic thyroiditis（慢性甲状腺炎） による腺破壊・萎縮。取り込み低下は破壊された腺でホルモン合成が落ちていることを示す |
| 赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 26 mm/h | 軽度の亢進で非特異的。診断を左右する所見ではない |
要点
- 診断: 橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） （慢性甲状腺炎chronic thyroiditis慢性甲状腺炎（chronic thyroiditis）chronic thyroiditis（慢性甲状腺炎））による原発性甲状腺機能低下症 primary hypothyroidism原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism） primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症）。
- 病態生理: 自己免疫性リンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） で甲状腺組織が破壊され、fT4/fT3 欠乏に対して TSH が代償性上昇。腺は萎縮・線維化する。
- 臨床像: 全身の代謝低下 slowed metabolism 代謝低下（slowed metabolism） slowed metabolism（代謝低下） （倦怠感、体重増加、便秘、徐脈、冷乾皮膚、脱毛）。
- 代謝影響: LDL受容体活性低下によるクリアランス低下で高コレステロール血症 Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia） Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）/高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） を来す（肝コレステロール合成はむしろ低下している）2。空腹時低血糖fasting hypoglycemia 空腹時低血糖（fasting hypoglycemia）fasting hypoglycemia（空腹時低血糖） は頻度の高い所見ではないが、遷延する場合は合併する自己免疫性副腎不全の除外が必要。
- 治療の考え方: レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）で補充する。ATAATA（American Thyroid Association） 2014 は初回から完全補充量（TSH が著明に高いときの目安は約1.6 µg/kg/日）で始めても、部分量から漸増してもよいとするが、既知の冠動脈疾患があれば 12.5〜25 µg/日の低用量から始めて漸増する3。本例は V1〜V4 のST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） があるので、開始量を決める前に虚血を評価する。⚠️ 甲状腺ホルモン補充thyroid hormone replacement 甲状腺ホルモン補充（thyroid hormone replacement）thyroid hormone replacement（甲状腺ホルモン補充） はコルチゾール代謝を速めうるとされ、隠れた副腎不全を顕在化させた症例報告がある3。低血糖が続くなら、補充の前に副腎機能を確かめる。
- バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）との対比: 低遊離ホルモン + 高 TSH + 小型/萎縮甲状腺という、甲状腺機能亢進症と鏡像的な所見。
出典
- 1.Pericardial effusion in hypothyroidism（Clinical Endocrinology・1980）抄録（Europe PMC、PMID 7438477）で確認した。未治療甲状腺機能低下症39例を心エコーで検討したところ12例に心嚢液貯留を認め、貯留例は機能低下がより重い傾向にあった（原文 "tended to be more severely hypothyroid"。約3割という割合は39例全体が分母）。心嚢液貯留の有無と特異的に関連する心電図変化は無く、再検査した9例では貯留は甲状腺ホルモン補充で甲状腺機能検査値が正常化するまで消退しなかった閲覧 2026-08-26
- 2.Effects of thyroid dysfunction on lipid profile（The Open Cardiovascular Medicine Journal・2011）甲状腺機能低下症では肝のHMG-CoA還元酵素活性はむしろ低下するにもかかわらず総コレステロール・LDL-Cは上昇する。これはLDL受容体活性の低下によりLDL・IDLの異化（クリアランス）が低下するためであり、コレステロール合成の亢進が原因ではない。LPL活性の低下によるTG-richリポ蛋白のクリアランス低下でトリグリセリドも上昇しうる閲覧 2026-08-26
- 3.Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement（American Thyroid Association（Jonklaas et al.）・2014）全文（PMC4267409）で確認した。推奨4bは初回から完全補充量で始めても、部分補充から漸増してもよいとし、解説はTSHが著明に高いときの完全補充量を体重あたり約1.6 µg/kg/日とする。既知の冠動脈疾患がある患者は「常に」低用量（12.5〜25 µg/日）から開始し、症状とTSHを見ながら漸増するとしている。入院中の患者の項では、甲状腺ホルモン補充がコルチゾール代謝を速めうること、補充で副腎不全が顕在化した症例報告があることを挙げる閲覧 2026-09-24