閉経と骨粗鬆症 症例1

🧠 全体像：腎結石の既往・胃のびらん・倦怠感をもつ56歳女性。鍵は 補正しても高い血清Ca（2.8 mmol/L）＋低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） ＋ALP高値 と、ビタミンDが保たれていることで、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） を最も疑う。ただし確定には PTH の測定が要り、本例には PTH 値が無い。腎結石の既往と Tスコア −2.5 以下はどちらも手術を勧める基準に当たる。

症例提示

56歳女性。約半年かけて徐々に増悪する倦怠感を訴える。3か月前に高血圧を指摘され、ACE阻害薬を内服中。胃痛で施行した胃内視鏡で胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） に多発性の局所びらんを認め、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） 治療が推奨された。組織検体tissue specimen 組織検体（tissue specimen）tissue specimen（組織検体） で Helicobacter pylori は陰性。既往として腎結石症nephrolithiasis腎結石症（nephrolithiasis）nephrolithiasis（腎結石症）のエピソードがある。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 身長: 162 cm。体重: 50 kg。RR: 142/90 Hgmm。

血液検査:

• ESR: 20 mm/h
• CRP: 6 mg/L
• RBC: 4.68 T/L
• ヘモグロビン: 144 g/L
• ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）: 0.42
• Na⁺: 142 mmol/L
• K⁺: 4.1 mmol/L
• Ca²⁺: 2.8 mmol/L
• PO₄³⁻: 0.6 mmol/L
• アルブミン: 38 g/L
• 25(OH) ビタミンD level: 34 ng/mL (20-40 ng/mL)
• クレアチニン: 122 µmol/L
• eGFR: > 90 ml/min
• AST: 30 U/L
• ALT: 22 U/L
• ALP: 450 U/L
• GGT: 40 U/L

尿検査:

• 蛋白: 陰性
• 糖: 陰性
• 比重: 1018 g/L

尿沈渣:

• WBC: 2/hpf
• RBC: 4/hpf
• 星状結晶stellar crystals星状結晶（stellar crystals）stellar crystals（星状結晶）

DEXA検査:

• 腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） T-score: -2.8
• 大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） T-score: -2.5

主要な記述と解釈

要点

• 診断: 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の疑いが最も強い（PTH 過剰、典型的には副甲状腺腺腫 parathyroid adenoma副甲状腺腺腫（parathyroid adenoma） parathyroid adenoma（副甲状腺腺腫））。確定には PTH の測定が要る¹。
• 生化学所見: 高 Ca 血症 + 低 P 血症 + ALP 高値で、ビタミンD は保たれる。腎機能は課題文のクレアチニンと eGFR が食い違うので再検して確かめる。
• 古典的な臨床像: 英語圏の語呂「結石・骨・腹部症状・精神症状（stones, bones, groans, psychic moans）」に対応する、腎結石、骨粗鬆症・骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、胃のびらんなどの消化管症状、倦怠感。
• 手術適応: 2022年の第5回国際ワークショップは、腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis 腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化） や骨折などの明らかな骨・腎合併症を伴うものを症候性とし、無症候例でも、血清Caが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） を1 mg/dL（0.25 mmol/L）超上回る、椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） またはいずれかの部位でTスコア −2.5 以下、eGFR 60 mL/min 未満、腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）、高カルシウム尿hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿） （女性で250 mg/日超・男性で300 mg/日超）、50歳未満のいずれか1つ以上で手術を勧める¹²。本例は腎結石の既往と Tスコア（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） −2.8、大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） −2.5）の2点で基準に当たる。Ca は 2.8 mmol/L で、基準上限upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限） を 2.6 mmol/L とすると上回る幅は 0.25 mmol/L に届かない（上限は施設で異なる）。
• 病態生理: PTH が骨吸収 bone resorption骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収）、腎での Ca 再吸収、ビタミンD 活性化を促進し、高 Ca 血症と骨量低下を来す。
• 鑑別: 閉経後骨粗鬆症postmenopausal osteoporosis 閉経後骨粗鬆症（postmenopausal osteoporosis）postmenopausal osteoporosis（閉経後骨粗鬆症） （血清 Ca は通常正常。ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） の安全性は60歳未満・閉経後10年以内で最も良いとされる³が、本例のような高Ca血症をまず原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） として除外する必要がある）や続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症）（低 Ca、腎不全背景）と異なる。CaSR遺伝子異常による家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症 familial hypocalciuric hypercalcemia 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（familial hypocalciuric hypercalcemia） familial hypocalciuric hypercalcemia（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症） （FHH）も鑑別に挙がる。カルシウム/クレアチニン・クリアランス比が0.01未満ならFHHを示唆するが、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） の原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の約10%も同様の値を示しうるため、この比だけでは確定できない⁴。本例は腎結石の既往があり、高カルシウム尿hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿） を思わせる点でFHHらしくないが、24時間尿Caで確かめる。
• 骨粗鬆症治療への含み: 本例のTスコアは骨粗鬆症域（腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） -2.8、大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） -2.5）だが根本治療は副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） である。並存する骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） へデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） を選択する場合、FREEDOM試験とその延長試験の事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） では、中止後の椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） 率が投与中の1.2/100人年から7.1/100人年へ上がり（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） を中止した群は8.5/100人年と同程度）、中止後に椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） を来した人の60.7%が多発椎体骨折 multiple vertebral fractures 多発椎体骨折（multiple vertebral fractures） multiple vertebral fractures（多発椎体骨折） だったとの報告があり、中止時は代替の骨吸収抑制療法 antiresorptive therapy 骨吸収抑制療法（antiresorptive therapy） antiresorptive therapy（骨吸収抑制療法） へ速やかに移行する必要がある⁵。