閉経と骨粗鬆症 症例1

🧠 全体像：腎結石の既往・胃のびらん・倦怠感をもつ56歳女性。鍵は 補正しても高い血清Ca（2.8 mmol/L）＋低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） ＋ALPALP（alkaline phosphatase）高値 と、ビタミンDが保たれていることで、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） を最も疑う。ただし確定には PTHPTH（parathyroid hormone） の測定が要り、本例には PTH 値が無い。腎結石の既往と Tスコア −2.5 以下はどちらも手術を勧める基準に当たる。

症例提示

56歳女性。約半年かけて徐々に増悪する倦怠感を訴える。3か月前に高血圧を指摘され、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬を内服中。胃痛で施行した胃内視鏡で胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） に多発性の局所びらんを認め、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） 治療が推奨された。組織検体tissue specimen 組織検体（tissue specimen）tissue specimen（組織検体） で Helicobacter pylori は陰性。既往として腎結石症nephrolithiasis腎結石症（nephrolithiasis）nephrolithiasis（腎結石症）のエピソードがある。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 身長: 162 cm。体重: 50 kg。RR: 142/90 Hgmm。

血液検査:

• ESR: 20 mm/h
• CRP: 6 mg/L
• RBC: 4.68 T/L
• ヘモグロビン: 144 g/L
• ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）: 0.42
• Na⁺: 142 mmol/L
• K⁺: 4.1 mmol/L
• Ca²⁺: 2.8 mmol/L
• PO₄³⁻: 0.6 mmol/L
• アルブミン: 38 g/L
• 25(OH) ビタミンD level: 34 ng/mL (20-40 ng/mL)
• クレアチニン: 122 µmol/L
• eGFR: > 90 ml/min
• AST: 30 U/L
• ALT: 22 U/L
• ALP: 450 U/L
• GGT: 40 U/L

尿検査:

• 蛋白: 陰性
• 糖: 陰性
• 比重: 1018 g/L

尿沈渣:

• WBC: 2/hpf
• RBC: 4/hpf
• 星状stellate (star-shaped) 星状（stellate (star-shaped)）stellate (star-shaped)（星状） 結晶

DEXA検査:

• 腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） T-score: -2.8
• 大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） T-score: -2.5

主要な記述と解釈

要点

• 診断: 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の疑いが最も強い（PTH 過剰、典型的には副甲状腺腺腫 parathyroid adenoma副甲状腺腺腫（parathyroid adenoma） parathyroid adenoma（副甲状腺腺腫））。確定には PTH の測定が要る¹。
• 生化学所見: 高 Ca 血症 + 低 P 血症 + ALP 高値で、ビタミンD は保たれる。腎機能は課題文のクレアチニンと eGFR が食い違うので再検して確かめる。
• 古典的な臨床像: 英語圏の語呂「結石・骨・腹部症状・精神症状（stones, bones, groans, psychic moans）」に対応する、腎結石、骨粗鬆症・骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、胃のびらんなどの消化管症状、倦怠感。
• 手術適応: 2022年の第5回国際ワークショップは、腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis 腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化） や骨折などの明らかな骨・腎合併症を伴うものを症候性とし、無症候例でも、血清Caが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） を1 mg/dL（0.25 mmol/L）超上回る、椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） またはいずれかの部位でTスコア −2.5 以下、eGFR 60 mL/min 未満、腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）、高カルシウム尿hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿） （女性で250 mg/日超・男性で300 mg/日超）、50歳未満のいずれか1つ以上で手術を勧める¹²。本例は腎結石の既往と Tスコア（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） −2.8、大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） −2.5）の2点で基準に当たる。Ca は 2.8 mmol/L で、基準上限upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限） を 2.6 mmol/L とすると上回る幅は 0.25 mmol/L に届かない（上限は施設で異なる）。
• 病態生理: PTH が骨吸収 bone resorption骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収）、腎での Ca 再吸収、ビタミンD 活性化を促進し、高 Ca 血症と骨量低下を来す。
• 鑑別: 閉経後骨粗鬆症postmenopausal osteoporosis 閉経後骨粗鬆症（postmenopausal osteoporosis）postmenopausal osteoporosis（閉経後骨粗鬆症） （血清 Ca は通常正常。ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） の安全性は60歳未満・閉経後10年以内で最も良いとされる³が、本例のような高Ca血症をまず原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） として除外する必要がある）や続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症）（低 Ca、腎不全背景）と異なる。CaSR遺伝子異常による家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症 familial hypocalciuric hypercalcemia 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（familial hypocalciuric hypercalcemia） familial hypocalciuric hypercalcemia（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症） （FHH）も鑑別に挙がる。カルシウム/クレアチニン・クリアランス比が0.01未満ならFHHを示唆するが、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） の原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の約10%も同様の値を示しうるため、この比だけでは確定できない⁴。本例は腎結石の既往があり、高カルシウム尿hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿） を思わせる点でFHHらしくないが、24時間尿Caで確かめる。
• 骨粗鬆症治療への含み: 本例のTスコアは骨粗鬆症域（腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） -2.8、大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） -2.5）だが根本治療は副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） である。並存する骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） へデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） を選択する場合、FREEDOM試験とその延長試験の事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） では、中止後の椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） 率が投与中の1.2/100人年から7.1/100人年へ上がり（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） を中止した群は8.5/100人年と同程度）、中止後に椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） を来した人の60.7%が多発椎体骨折 multiple vertebral fractures 多発椎体骨折（multiple vertebral fractures） multiple vertebral fractures（多発椎体骨折） だったとの報告があり、中止時は代替の骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） 抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） へ速やかに移行する必要がある⁵。