閉経と骨粗鬆症 症例2

🧠 全体像：閉経から15年たった62歳女性が、重い荷物を持ち上げただけで L1 椎体圧迫骨折vertebral compression fracture 椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折） を起こした。鍵は 軽微な外力での椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） （脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折））＋腰椎 lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） Tスコア −2.9＋エストラジオール低値 で、閉経後骨粗鬆症postmenopausal osteoporosis 閉経後骨粗鬆症（postmenopausal osteoporosis）postmenopausal osteoporosis（閉経後骨粗鬆症） と読む。Ca・リン（アルブミンで補正して正常）・ALPALP（alkaline phosphatase）・腎機能・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） が正常であることは、副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）・腎性骨症・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）・骨髄腫といった続発性の原因を考えにくくする所見である。

症例提示

3児の母である62歳女性。ここ数年、びまん性骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） を訴えていた。今朝、買い物後に重い買い物かごを持ち上げた際、腰部lumbar (region) 腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部） に突然鋭い痛みを自覚 awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚）。ER で撮影した X-ray で L1 椎体圧迫骨折vertebral compression fracture 椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折） を認めた。定期内服はないが、大豆由来の植物性 vegetative (autonomic) / plant-based 植物性（vegetative (autonomic) / plant-based） vegetative (autonomic) / plant-based（植物性） サプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） （植物性エストロゲンphytoestrogen植物性エストロゲン（phytoestrogen）phytoestrogen（植物性エストロゲン））とビタミンEを服用している。

毎年の婦人科健診では特記異常なし。直近のマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） も陰性。最終月経final menstrual period, FMP 最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経） は47歳。喫煙・飲酒習慣はなく、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） は低い。

母に骨粗鬆症と2型糖尿病の既往、父に高血圧治療歴がある。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:

• 身長: 165 cm
• 体重: 58 kg
• 血圧: 125/80 Hgmm

血液検査:

• Na⁺: 138 mmol/L
• K⁺: 4.1 mmol/L
• Cl⁻: 103 mmol/L
• Ca²⁺: 2.2 mmol/L
• PO₄³⁻: 1.1 mmol/L
• アルブミン: 33 g/L
• 25(OH) ビタミンD level: 22 ng/mL (20-40 ng/mL)
• BUN: 6 mmol/L
• クレアチニン: 84 µmol/L
• 血糖: 4.3 mmol/L
• エストラジオール: 4 pg/mL (低値)
• TSH: 2.1 mU/L (0.300-4.200 mU/L)
• AST: 21 U/L
• ALT: 25 U/L
• ALP: 98 U/L
• 総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）: 17 µmol/L
• 直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）: 2.8 µmol/L
• 総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）: 4.9 mmol/L
• HDL: 1.1 mmol/L
• LDL: 2.35 mmol/L
• トリグリセリド: 1.6 mmol/L
• ESR: 9 mm/h

尿検査:

• pH: 7.8
• 蛋白: 陰性
• 糖: 陰性
• ビリルビン: 陰性
• ケトン体: 陰性
• 比重: 1015 g/L

尿沈渣: 白血球、赤血球、細菌を認めない

DEXA検査: 腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） T-score: -2.9 SD

主要な記述と解釈

要点

• 診断: 閉経後骨粗鬆症postmenopausal osteoporosis 閉経後骨粗鬆症（postmenopausal osteoporosis）postmenopausal osteoporosis（閉経後骨粗鬆症） に伴う骨粗鬆 osteoporosis 骨粗鬆（osteoporosis） osteoporosis（骨粗鬆） 性椎体圧迫骨折 vertebral compression fracture 椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture） vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折） （L1）。💡 古い Riggs の分類ではこれを I型（閉経後型）と呼び、70歳以降に男女とも生じる II型（老人性）と対にした。I型はエストロゲン欠乏 estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency） estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） で海綿骨 spongy bone (trabecular) 海綿骨（spongy bone (trabecular)） spongy bone (trabecular)（海綿骨） が優位に失われるため椎体・橈骨遠位端distal radius橈骨遠位端（distal radius）distal radius（橈骨遠位端）の骨折が多く、II型は皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） も失われ大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）が増える、という骨折部位の違いが要点²。現在の診断はこの型分類ではなくT-scoreと脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） の有無で行うが、部位の対比は覚えておく価値がある。
• 病態生理: 閉経後のエストロゲン低下 → 破骨細胞活性亢進 → 骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） が骨形成を上回る → 骨密度低下と脆弱化 detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化）。
• 鑑別所見: 補正 Ca・リン酸・ALP・腎機能が正常であり、原発性・続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism 続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症） や骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） は考えにくい。
• 危険因子: 閉経、身体不活動physical inactivity身体不活動（physical inactivity）physical inactivity（身体不活動）、ビタミンD 境界低値、家族歴。
• 臨床的意義: 脆弱性骨折fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折） そのものが診断の根拠になる。ただし椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） の扱いは基準で異なる。⚠️ 日本の原発性骨粗鬆症の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （2012年度改訂版）は、椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） または大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） があれば骨密度を問わず骨粗鬆症とする（続発性の除外が前提）³。一方、米国 National Bone Health Alliance の2014年の提言は、股関節骨折hip fracture 股関節骨折（hip fracture）hip fracture（股関節骨折） はBMD測定の有無を問わず診断可とするが、臨床椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） を根拠にするには骨減少症 Osteopenia 骨減少症（Osteopenia） Osteopenia（骨減少症） 域のBMDを伴うことを条件としている⁴。本症例はDEXA T-score −2.9 SDで既に骨粗鬆症域にあるため、いずれの基準でも診断は変わらない。