病態生理学 · P-1-15
閉経と骨粗鬆症 症例3
Menopause & 骨粗鬆症, Case 3
🧠 全体像：15年間血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） を受けている2型糖尿病の60歳女性が狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） で受診した。鍵は 高リン血症hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症） ＋低め〜低正常の Ca＋25(OH)D 低値＋PTHPTH（parathyroid hormone） 上昇 で、慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常chronic kidney disease–mineral and bone disorder 慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常（chronic kidney disease–mineral and bone disorder）chronic kidney disease–mineral and bone disorder（慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常） （CKD-MBDCKD-MBD, chronic kidney disease-mineral and bone disorder）と続発性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism 続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症） と読む。原発性とは Ca・リンの向きが逆になる。狭心痛angina 狭心痛（angina）angina（狭心痛） は糖尿病と CKDCKD（chronic kidney disease） の動脈硬化・血管石灰化vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化） に結びつけて解釈する。
症例提示
2型糖尿病 を有する60歳女性。15年間 血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） を受けている。胸痛（狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛））を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） にかかりつけ医を受診した。既往に明確な心疾患歴はない。母と同胞2名にも糖尿病既往があり、父は心筋梗塞で死亡した。
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:
- 身長: 160 cm
- 体重: 70 kg
- 血圧: 122/83 Hgmm
- 負荷心電図: ST-T異常あり
- 皮膚に蒼白〜灰黄色調の色調変化を認める
血液検査:
- ALT: 45 U/L
- AST: 52 U/L
- ALP: 120 U/L
- クレアチニン: 180 µmol/L
- アルブミン: 44 g/L
- Ca²⁺: 2.2 mmol/L
- PO₄³⁻: 2.8 mmol/L
- 25(OH) ビタミンD: 16 ng/mL (低値)
- PTH: 98 ng/L (高値)
主要な記述と解釈
| 所見・数値 | 解釈 |
|---|---|
| 「15年間血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） を施行」; クレアチニン 180 µmol/L | 長期の末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） が背景にあり、骨・ミネラル代謝異常の根本病態となる。⚠️ 透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） のクレアチニンは採血のタイミング（透析前か後か）と筋肉量 muscle mass 筋肉量（muscle mass） muscle mass（筋肉量） に左右され、腎機能の指標にはならない。180 µmol/L（約2.0 mg/dL）は透析前値としては低いので、透析後の採血か筋肉量 muscle mass 筋肉量（muscle mass） muscle mass（筋肉量） が少ないことを考える |
| PO₄³⁻ 2.8 mmol/L（約8.7 mg/dL、高値）; Ca²⁺ 2.2 mmol/L（低値〜正常。アルブミン 44 g/L で補正すると約2.1 mmol/L） | 腎でのリン酸排泄低下により高P血症、低〜低正常CaがPTH分泌刺激となる（CKD-MBDの連鎖ではFGF23FGF23（fibroblast growth factor 23）上昇がCKD早期からリン排泄を代償しており、その代償が破綻して初めて血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） の上昇として顕在化する1） |
| 25(OH) ビタミンD 16 ng/mL（低値） | 25(OH)D は肝臓で作られる貯蔵型 storage form 貯蔵型（storage form） storage form（貯蔵型） で、低値は日光曝露・摂取の不足などによる基質の不足を表す。腎での1α水酸化酵素 1-alpha-hydroxylase 1α水酸化酵素（1-alpha-hydroxylase） 1-alpha-hydroxylase（1α水酸化酵素） の活性低下が下げるのは活性型の1,25(OH)₂D（カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール））のほうで、本例では測定されていない。両者が重なると腸管の Ca 吸収が落ちる。KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2017 は透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） でも25(OH)D の欠乏・不足を一般集団と同じ方法で補正するよう提案している2 |
| PTH 98 ng/L（高値） | 低 Ca・高リン・活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 低下を補うための代償として副甲状腺が過活動 hyperactivity 過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動） 化した続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症）。⚠️ ただし透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） では KDIGO 2017 が intact PTH を基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の約2〜9倍に保つことを提案しており2、98 ng/L（＝pg/mL）は一般の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） では高値でも、透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） の目標としてはむしろ低めにあたる（測定系の基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） によって判断が変わる）。低すぎる PTH は低回転骨（無形成骨adynamic bone disease 無形成骨（adynamic bone disease）adynamic bone disease（無形成骨） 症）を示唆しうるので、単回値ではなく推移で読む。日本透析医学会の目標は KDIGO と異なる（→ CKD-MBD） |
| 「胸痛（狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛））」; 負荷心電図でのST-T変化 | CKDと糖尿病に伴う動脈硬化/血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）進行による冠虚血 |
| 「皮膚の蒼白〜灰黄色調」 | 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）に特徴的な尿毒症性 uremic 尿毒症性（uremic） uremic（尿毒症性） の皮膚色調変化（腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease) 腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血） による蒼白も重なる） |
要点
- 診断: 慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常chronic kidney disease–mineral and bone disorder 慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常（chronic kidney disease–mineral and bone disorder）chronic kidney disease–mineral and bone disorder（慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常） （CKD-MBD）（続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism 続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症） を伴う）。
- 病態生理: CKD → リン排泄を保つため早期から FGF23 が上昇（FGF23 は腎の1α水酸化酵素 1-alpha-hydroxylase 1α水酸化酵素（1-alpha-hydroxylase） 1-alpha-hydroxylase（1α水酸化酵素） も抑える）→ 活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 産生低下 → 腎機能低下が進んで代償が破綻しリン酸貯留 → 腸管Ca吸収intestinal calcium absorption 腸管Ca吸収（intestinal calcium absorption）intestinal calcium absorption（腸管Ca吸収） 低下・低Ca血症・高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症） → PTH代償性上昇 → 骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） （腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症））。
- 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）との対比: 本症例は Ca が低〜正常、リン酸が高値で、原発性とは逆パターン。
- 心血管連関: Ca/P 不均衡は血管石灰化 vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification） vascular calcification（血管石灰化） を促進し、冠動脈疾患による狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） に寄与する。KDIGO 2017 は、既知の血管・弁石灰化を有するCKD患者を心血管リスク最高群とみなすよう提案している2。
- 骨の評価: 透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） の骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） は高回転にも低回転にもなりうるので、閉経後骨粗鬆症postmenopausal osteoporosis 閉経後骨粗鬆症（postmenopausal osteoporosis）postmenopausal osteoporosis（閉経後骨粗鬆症） と同じ感覚で T スコアだけで治療を決めない。KDIGO 2017 は、CKD-MBD の所見や骨粗鬆症の危険因子がある患者で、結果が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右するなら骨密度測定 bone mineral density measurement 骨密度測定（bone mineral density measurement） bone mineral density measurement（骨密度測定） を提案している（2B）2。
- 増悪因子: 2型糖尿病と15年に及ぶ透析歴。
出典
- 1.Fibroblast growth factor 23 is elevated before parathyroid hormone and phosphate in chronic kidney disease（Kidney International・2011）CKDステージ2〜4の3,879例のコホートで、血清リンとPTH中央値が正常域にとどまる段階でもFGF23はeGFR低下とともに有意に上昇しており、FGF23高値（100 RU/mL超）は続発性副甲状腺機能亢進症や高リン血症よりもすべてのeGFR区分で高頻度に認められたこと。FGF23の上昇はPTHの上昇よりも低いeGFR閾値で始まり、CKDにおけるリン代謝異常のより早期のバイオマーカーであることを確認した。閲覧 2026-08-26
- 2.KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)（KDIGO・2017）推奨一覧（kdigo.org 公開のPDF）で確認した。3.3.2 は既知の血管・弁石灰化を有するCKD G3a〜G5Dの患者を心血管リスク最高群とみなすよう提案する（2A。数字の2は「提案」＝弱い推奨、英字Aはエビデンスの質）。4.2.3 は透析患者（G5D）で intact PTH を測定系の基準上限の約2〜9倍の範囲に維持するよう提案し、この範囲内でも大きな変動があれば治療の開始・変更を促す（2C）。3.1.3 は G3a〜G5D で25(OH)D（カルシジオール）を測定してもよいとし、ビタミンDの欠乏・不足は一般集団と同じ方法で補正するよう提案する（2C）。3.2.1 は CKD-MBD の所見や骨粗鬆症の危険因子がある G3a〜G5D の患者で、結果が治療方針を左右するなら骨密度測定を提案する（2B）。閲覧 2026-08-26