閉経と骨粗鬆症 症例4

🧠 全体像：最終月経 final menstrual period, FMP 最終月経（final menstrual period, FMP） final menstrual period, FMP（最終月経） から3年の52歳女性が、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・発作性の紅潮 flushing紅潮（flushing） flushing（紅潮）・発汗を訴える。鍵は FSHFSH（follicle-stimulating hormone）・LHLH（luteinizing hormone） 高値＋無月経 で閉経後の血管運動症状 vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms） vasomotor symptoms（血管運動症状） と読み、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone） 正常・24時間尿コルチゾールと5-HIAA5-HIAA（5-hydroxyindoleacetic acid） 正常で甲状腺機能亢進症・Cushing症候群・カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） を外す（褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） は別の検査が要る）。治療を考えるうえで最も重いのは 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の既往で、これは全身ホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） の禁忌にあたる。

症例提示

52歳女性が、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、発作性紅潮 flushing 紅潮（flushing） flushing（紅潮） （皮膚紅潮cutaneous flushing皮膚紅潮（cutaneous flushing）cutaneous flushing（皮膚紅潮））、発汗増加のため健診を受けた。既往に24年前の流産と20年前の深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）があるが、当初疑われた抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）は後続の検査で否定された。41歳時に バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） と診断され、放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） を受けた。その後は レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 補充療法を継続している。セリアック病（グルテン感受性腸症gluten-sensitive enteropathyグルテン感受性腸症（gluten-sensitive enteropathy）gluten-sensitive enteropathy（グルテン感受性腸症））のため特別食を実施中。最終月経final menstrual period, FMP 最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経） は3年前。母と祖母に乳腺腫瘍の既往がある。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:

• 身長: 165 cm
• 体重: 57 kg
• 血圧: 135/88 Hgmm

血液検査:

• 総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）: 7 mmol/L
• AST: 40 U/L
• ALT: 35 U/L
• TSH level: 3.5 mU/L (正常)
• FSH: 50 U/L (高値)
• LH: 50 U/L (高値)

24時間蓄尿24-hour urine collection24時間蓄尿（24-hour urine collection）24-hour urine collection（24時間蓄尿）:

• コルチゾール: 12 µg（正常）
• 5-HIAA: 6 mg (正常)

主要な記述と解釈

要点

• 診断: 血管運動症状vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms）vasomotor symptoms（血管運動症状） を伴う生理的閉経（FSH/LH 高値で確認）。
• 病態生理: 卵巣機能低下 → エストロゲン欠乏estrogen deficiencyエストロゲン欠乏（estrogen deficiency）estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） → フィードバック消失（FSH/LH 高値）と体温調節 thermoregulation 体温調節（thermoregulation） thermoregulation（体温調節） 不安定化（ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり））。
• 重要な鑑別: 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・発汗は甲状腺機能亢進症でも生じるが、レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 内服下で TSH 正常のため否定的。24時間蓄尿24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection）24-hour urine collection（24時間蓄尿） コルチゾール・5-HIAA が正常であることからCushing症候群・カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）も除外できる。⚠️ 褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）は動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）・発汗・紅潮flushing 紅潮（flushing）flushing（紅潮） を来す重要な鑑別だが、この2項目だけでは除外できず、除外にはカテコラミン catecholamineカテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン）・メタネフリンmetanephrine メタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン） 測定が別途必要である。
• 関連リスクAssociated Risks関連リスク（Associated Risks）Associated Risks（関連リスク）: 閉経後脂質異常（高コレステロール）と骨量減少 osteopenia骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少）。バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） の既往とセリアック病（カルシウム・ビタミンDの吸収低下）は、閉経に加えて骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） の危険因子を重ねる。セリアック病ではレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） の必要量が増え、グルテン除去食gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食） で減ったという報告もあり、食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） の遵守状況が変わったら TSH を確かめる¹。
• ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） の判断に関わる背景: 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）既往と乳腺腫瘍の家族歴（乳がんか良性腫瘍かは本症例の情報だけでは確定できない）は、ホルモン補充療法hormone replacement therapy (HRT) ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)）hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法） の適応判断で重要な背景となる。⚠️ 特に静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の既往は、その原因（本症例では抗リン脂質抗体症候群 antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS） antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） は否定的）にかかわらず、The Menopause Society（旧NAMS）の2022年ポジションステートメントが経口・経皮いずれのホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） でも禁忌に挙げている²。米国の経皮エストラジオール transdermal estradiol 経皮エストラジオール（transdermal estradiol） transdermal estradiol（経皮エストラジオール） 製剤の添付文書も「深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺塞栓症の活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） またはその既往」を³、英国のエストラジオール・黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） 配合の経皮貼付剤 transdermal patch 貼付剤（transdermal patch） transdermal patch（貼付剤） の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） も「静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の既往または現在の罹患」を禁忌としている⁴——経皮投与 transdermal administration 経皮投与（transdermal administration） transdermal administration（経皮投与） は経口より静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） リスクが低いとされるが、それで禁忌が外れるわけではない。したがって本症例で血管運動症状 vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms） vasomotor symptoms（血管運動症状） を治療するなら、全身ホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） ではなく非ホルモン治療 non-hormonal treatment 非ホルモン治療（non-hormonal treatment） non-hormonal treatment（非ホルモン治療） を選ぶ。2023年の非ホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） ポジションステートメントは、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）・臨床催眠 hypnosis催眠（hypnosis） hypnosis（催眠）・SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）/SNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）・ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）・フェゾリネタントfezolinetantフェゾリネタント（fezolinetant）fezolinetant（フェゾリネタント）を最も根拠の強い Level I で推奨している⁵。