肥満・糖尿病 症例4

🧠 近年体重が急増した肥満（BMIBMI（body mass index）約35）の34歳女性が、食後に起こる右季肋部 right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium） right hypochondrium（右季肋部） の疝痛様の痛みと腹部膨満感 abdominal bloating 腹部膨満感（abdominal bloating） abdominal bloating（腹部膨満感） を訴える。 鍵は「食後の右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）」という胆道疝痛 biliary colic 胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛） らしい病歴と、女性・肥満という胆石の典型的な素因で、症候性の胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） を最も疑う。診察・検査の情報が無いので腹部超音波で確かめ、症候性なら胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） が治療の中心になる。減量は緩徐に行う（急な減量はそれ自体が胆石を作る）。

症例提示

34歳女性が、腹部膨満感abdominal bloating 腹部膨満感（abdominal bloating）abdominal bloating（腹部膨満感） と、主に食後に生じる右季肋部 right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium） right hypochondrium（右季肋部） の間欠的な疝痛様痛を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） にかかりつけ医を受診した。以前からやや過体重 Overweight 過体重（Overweight） Overweight（過体重） だったが、近年体重が著増し、現在 94 kg。身長 163 cm。料理と食事が好きで、電話対応中心のカスタマーサービス業務に従事している。運動習慣はなく、体重増加をあまり問題視していない。

主要な記述と解釈

要点

• 診断: 食後の胆道疝痛 biliary colic 胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛） を来す胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）が最も疑われる。
• 危険因子: 女性、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満、高カロリーempty calories 高カロリー（empty calories）empty calories（高カロリー） の食事と運動不足という典型的な胆石リスク。
• 病態生理: 肥満 → 胆汁中コレステロール過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和） → 胆石形成gallstone formation胆石形成（gallstone formation）gallstone formation（胆石形成）。食後の胆嚢収縮 gallbladder contraction 胆嚢収縮（gallbladder contraction） gallbladder contraction（胆嚢収縮） で結石が胆嚢頸部・胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） に押し付けられると疼痛が生じる。
• 留意点: 現時点では病歴中心（診察・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） 不足）であり、確定には腹部超音波が必要（胆石の診断で最も重要な検査）¹。
• 治療: 症候性の胆石では胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） （可能なら腹腔鏡下 laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下））が第一選択で、胆道疝痛biliary colic 胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛） の発作にはNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を用いる。症候性胆石の合併症は年1〜3%と、無症候性（年0.1〜0.3%）より高い¹。
• 管理の焦点: 食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）・運動療法による緩徐な減量が主要な修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） 因子となる。⚠️ ただし急速な減量はそれ自体が胆汁中コレステロールの過飽和 supersaturation 過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和） と胆嚢うっ滞を強め、新たな胆石形成 gallstone formation 胆石形成（gallstone formation） gallstone formation（胆石形成） や既存結石の症候化を促す危険因子でもあるため、極端なカロリー制限 caloric restriction カロリー制限（caloric restriction） caloric restriction（カロリー制限） や急激な体重減少は避け、緩徐な減量を計画する。肥満は減量中に胆石の危険がさらに高まり、減量前のBMIが高い者・減量が速い者ほど危険が大きく、超低カロリー食の開始後数か月で肥満者の10〜25%に胆石ができうる³。減量食や肥満手術 bariatric surgery 肥満手術（bariatric surgery） bariatric surgery（肥満手術） で胆石の危険が高いときは、期間を限ったウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）の予防投与が選択肢になる¹。