病態生理学 · P-1-7

肥満・糖尿病症例3

Obesity–Diabetes, Case 3

前提：病態: 糖尿病の大血管合併症動脈硬化（アテローム性動脈硬化症）

🧠 喫煙を続ける肥満の62歳女性が、階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）を上ると胸を押されるような痛みと動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸）を訴える。鍵は労作で誘発される胸部圧迫感 chest tightness胸部圧迫感（chest tightness） chest tightness（胸部圧迫感）・負荷時の心電図変化・空腹時血糖異常impaired fasting glucose, IFG 空腹時血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）impaired fasting glucose, IFG（空腹時血糖異常）と耐糖能異常 impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance） impaired glucose tolerance（耐糖能異常）（前糖尿病Prediabetes前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病））で、慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）（安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症））の疑いに、メタボリックシンドロームmetabolic syndrome メタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）と喫煙という危険因子の集積が重なった像と読む。ただし負荷心電図の所見は陰性T波 T-wave inversion 陰性T波（T-wave inversion） T-wave inversion（陰性T波）だけで診断性能も低いので、確定には画像検査を要する。

症例提示

62歳女性が、労作時胸痛を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴）にかかりつけ医を受診した。ここ数か月で疲れやすくなり、2階の自宅に上がると動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸）と「胸を押されるような」感覚を訴える。喫煙歴は40年で、1日数本の喫煙を継続している。

安静時心電図resting electrocardiogram安静時心電図（resting electrocardiogram）resting electrocardiogram（安静時心電図）: 左軸偏位left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD）left axis deviation, LAD（左軸偏位）、心拍数: 72/min
負荷心電図: 心拍数 138/min、V2-V4 に陰性T波 T-wave inversion陰性T波（T-wave inversion） T-wave inversion（陰性T波）
安静時血圧: 160/85 Hgmm
身長: 165 cm
体重: 88 kg
腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）: 98 cm

検査結果（空腹時）:

血糖: 6.9 mmol/l
Na⁺: 142 mmol/l
K⁺: 4.5 mmol/l
Cl⁻: 106 mmol/l
HCO₃⁻: 23 mmol/l
BUN: 4 mmol/l
クレアチニン: 102 μmol/l
AST: 22 U/L
ALT: 24 U/L
ALP: 41 U/L
総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）: 15 μmol/l
直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）: 3.3 μmol/l
総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）: 6.5 mmol/L
トリグリセリド: 1.9 mmol/L
尿中に糖・ケトンは認めない。

2日後の OGTTOGTT（oral glucose tolerance test）結果:

空腹時結果: 6.4 mmol/l
2時間後結果: 8.5 mmol/l

主要な記述と解釈

所見・数値	解釈
「労作で誘発され胸部圧迫感 chest tightness 胸部圧迫感（chest tightness） chest tightness（胸部圧迫感）を伴う胸痛」＋階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段）昇降時の動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）	心負荷の増大で再現性に誘発される労作性 exertional 労作性（exertional） exertional（労作性）の狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）で、慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）（安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症））に一致
「40年間喫煙」	重要な修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能）冠動脈リスク因子
負荷心電図: 心拍数 138/min、V2〜V4 に陰性T波 T-wave inversion陰性T波（T-wave inversion） T-wave inversion（陰性T波）	前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）誘導の再分極異常 repolarization abnormality 再分極異常（repolarization abnormality） repolarization abnormality（再分極異常）で誘発性心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）を疑わせるが、単独では決め手にならない。⚠️ 運動負荷試験exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test）exercise stress test（運動負荷試験）で虚血と判定する通常の基準は、水平型または下降型の1 mm（0.1 mV）以上のST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下）が3心拍以上続くこと（またはST上昇）であり¹、この記載にはST変化が無い。しかも運動負荷心電図 exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG） exercise stress ECG（運動負荷心電図）は閉塞性冠動脈疾患 obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease） obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患）の診断について感度58%・特異度62%と診断性能が低い²
安静時心電図resting electrocardiogram安静時心電図（resting electrocardiogram）resting electrocardiogram（安静時心電図）: 左軸偏位left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD）left axis deviation, LAD（左軸偏位）	非特異的な所見。高血圧による左室肥大 left ventricular hypertrophy 左室肥大（left ventricular hypertrophy） left ventricular hypertrophy（左室肥大）や左脚前枝 ventral ramus 前枝（ventral ramus） ventral ramus（前枝）ブロックなどで生じうるので、心エコーなどで確かめる
OGTT: 空腹時 6.4 mmol/L、2時間値 8.5 mmol/L（初回の空腹時血糖 fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） 6.9 mmol/L）	空腹時血糖異常impaired fasting glucose, IFG 空腹時血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）impaired fasting glucose, IFG（空腹時血糖異常）（5.6〜6.9 mmol/L）と耐糖能異常 impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance） impaired glucose tolerance（耐糖能異常）（2時間値 7.8〜11.0 mmol/L）をともに満たし、ADAの定義で前糖尿病 Prediabetes 前糖尿病（Prediabetes） Prediabetes（前糖尿病）（顕性糖尿病overt diabetes 顕性糖尿病（overt diabetes）overt diabetes（顕性糖尿病）の前段階）³。空腹時値はいずれも糖尿病の基準（7.0 mmol/L以上）に届かない。WHOWHO（World Health Organization）は空腹時血糖異常 impaired fasting glucose, IFG 空腹時血糖異常（impaired fasting glucose, IFG） impaired fasting glucose, IFG（空腹時血糖異常）の下限を6.1 mmol/Lとするが、本症例はこの基準でも該当する³
体重 88 kg、身長 165 cm（BMIBMI（body mass index） ≈ 32.3）; 腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） 98 cm	肥満、とくに中心性（内臓脂肪visceral fat 内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪）型）肥満。腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）は米国の女性基準88 cm以上、IDFの欧州系女性基準80 cm以上のどちらも超える⁴
血圧 160/85 mmHg; 総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール） 6.5 mmol/L; トリグリセリド 1.9 mmol/L	高血圧（1回の測定値なので再測定で確かめる）と脂質異常。トリグリセリド1.9 mmol/Lはメタボリックシンドローム metabolic syndrome メタボリックシンドローム（metabolic syndrome） metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）の基準（1.7 mmol/L以上）を満たす⁴
クレアチニン 102 µmol/L（約1.15 mg/dL）	62歳女性では、CKDCKD（chronic kidney disease）-EPI 2021式で計算するとeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）は約54 mL/分/1.73 m²に当たる。1回の値なので、3か月以上続くかを確かめるまで慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）とは言えないが、心血管リスクと造影検査・薬剤選択に関わる所見として拾っておく

要点

診断: 労作で誘発される胸部圧迫感 chest tightness 胸部圧迫感（chest tightness） chest tightness（胸部圧迫感）（安静や硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）で軽快するかは記載が無いので、狭心痛angina 狭心痛（angina）angina（狭心痛）の3要素がそろうかは問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）で確かめる）と負荷心電図での再分極異常 repolarization abnormality 再分極異常（repolarization abnormality） repolarization abnormality（再分極異常）から、冠動脈疾患による安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）（慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群））が強く疑われ、前糖尿病Prediabetes前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病）（空腹時血糖異常impaired fasting glucose, IFG空腹時血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）impaired fasting glucose, IFG（空腹時血糖異常） + 耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常））を合併している。⚠️ ただし運動負荷心電図 exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG） exercise stress ECG（運動負荷心電図）は運動耐容能 exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)） exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）・症状・血圧反応などの評価には推奨される一方、閉塞性冠動脈疾患obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease）obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患）を診断・除外する検査としては、非侵襲的画像検査が使えないときの代替として「考慮してよい」（クラスIIb）にとどまる。検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）が低〜中等度でCCTAや機能的画像検査が使えるなら、除外目的には推奨されない（クラスIII）²。したがってこの所見単独を確定診断とはせず、通常はCCTAまたは負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像）検査で確かめる。
病態生理: 動脈硬化性冠動脈狭窄 → 労作時の酸素需給ミスマッチ mismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） → 可逆性虚血（心電図変化は負荷時のみ）。
メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）: 統一基準（5項目中3項目以上）で、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・血圧・空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）・トリグリセリドの4項目が基準を満たし、HDLHDL（high-density lipoprotein）コレステロールは未測定でも該当する⁴。長期の喫煙と総コレステロール total cholesterol 総コレステロール（total cholesterol） total cholesterol（総コレステロール）高値はこの5項目には入らないが、独立した冠動脈リスク因子として重なる。
リスク集積: 複数因子の重なりで心血管リスクは相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的）に増大し、前糖尿病Prediabetes 前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病）は2型糖尿病へ進行しうる。
管理の焦点: 禁煙、減量、血糖・脂質・血圧の包括的管理。

出典

1.Exercise Stress Testing in Clinical Cardiology: A Practical Guide to Performance and Interpretation（Journal of Clinical Medicine・2026）全文（PMC12942606）で確認した総説。運動負荷試験で病的なST低下とする通常の基準は、J点から80 ms（心拍数130/分超では60 ms）の点で測った水平型または下降型の0.10 mV（1 mm）以上のST低下が3心拍以上連続することで、ほかに緩徐上行型の0.15 mV超のST低下、1 mm以上のST上昇を虚血の所見に挙げる。WPW症候群では副伝導路によるST低下や陰性T波が虚血と誤読されうると述べる。閲覧 2026-09-24
2.2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes（European Society of Cardiology・2024）全文（Amsterdam UMC リポジトリの掲載版PDF）で確認した。運動負荷心電図は閉塞性冠動脈疾患の診断について感度58%・特異度62%と診断性能が低く、主にリスク層別化に用いるべきとする。推奨表5では、運動耐容能・症状・不整脈・血圧反応・イベントリスクの評価には選ばれた患者で推奨（クラスI、レベルC）、非侵襲的画像検査が使えないときに冠動脈疾患を診断・除外する代替検査としては考慮してよい（クラスIIb、レベルB）、検査前確率が低〜中等度（>5〜50%）でCCTAまたは機能的画像検査が使えるときは冠動脈疾患の除外目的に推奨しない（クラスIII、レベルC）。安静時心電図で0.1 mV以上のST低下・左脚ブロック・ジギタリス内服があれば診断目的には推奨しない（クラスIII）。閲覧 2026-09-24
3.2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）全文（PMC12690183）で確認した。Table 2.2 は前糖尿病を HbA1c 5.7〜6.4%、空腹時血糖 100〜125 mg/dL（5.6〜6.9 mmol/L、空腹時血糖異常）、75g OGTT 2時間値 140〜199 mg/dL（7.8〜11.0 mmol/L、耐糖能異常）のいずれかで定義する。WHOなどは空腹時血糖異常の下限を110 mg/dL（6.1 mmol/L）とし、ADAも1997年にはこれを採っていたが、2003年に100〜125 mg/dLへ改めたと述べる。閲覧 2026-09-24
4.Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity（Circulation・2009）本文と基準の表（Wayback 20220121040929 の保存版）で確認した。必須項目を置かず5項目中3項目の異常で該当とし、腹囲は集団・国ごとの基準（米国AHA/NHLBI：男性102 cm以上・女性88 cm以上、IDFの欧州系：男性94 cm以上・女性80 cm以上）、トリグリセリド150 mg/dL（1.7 mmol/L）以上、HDLコレステロール男性40 mg/dL（1.0 mmol/L）未満・女性50 mg/dL（1.3 mmol/L）未満、血圧収縮期130以上かつ/または拡張期85 mmHg以上、空腹時血糖100 mg/dL以上（いずれも薬物治療中を代替指標とする）とする。閲覧 2026-09-24