病態生理学 · P-1-9

内分泌疾患症例1

Endocrine disorder, Case 1

前提：病態: クッシング症候群の発症機序・症状・診断

🧠 関節リウマチで10年間ステロイドを内服してきた41歳男性が、オーブンの扉で下肢を受傷して出血し受診した。 鍵は腹部優位の肥満と細い四肢・皮膚の菲薄化と紫紅色線条・鎖骨上Supraclavicular 鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）の脂肪沈着 steatosis 脂肪沈着（steatosis） steatosis（脂肪沈着）と頸部肥厚・時期の異なる血腫・高血圧・低K血症・リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）・気分変動で、大部分をグルココルチコイド過剰で説明できる（低K血症と血腫には併用薬の影響も考える）。長期内服歴があるので外因性（医原性）クッシング症候群 Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群）と読み、HPA軸が抑制されている前提で急な中止を避け、骨粗鬆症などの合併症を評価する。

症例提示

41歳男性が妻同伴で救急外来を受診した。右下肢から出血していた。妻によると、民放テレビ番組の料理リアリティショー準備中に、開いたままのオーブン扉で下肢を受傷したという。受診時は軽度混乱がみられたが、急性期処置後には見当識 orientation 見当識（orientation） orientation（見当識）は回復した。妻の話では、この数年で行動変化が目立ち、著しく高揚して話し続ける時期と、抑うつ的になる時期があった。病歴から、関節リウマチに対して10年間ステロイドを内服していることが判明した。下肢外傷処置後に以下の所見を得た。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 全身状態は比較的保たれているが肥満。肥満は腹部優位で、四肢は細い。皮膚は著明に菲薄化し、膨隆した腹部には紫紅色の目立つ線状皮膚萎縮 striae distensae 線状皮膚萎縮（striae distensae） striae distensae（線状皮膚萎縮）（皮膚線条striae皮膚線条（striae）striae（皮膚線条））を認める。鎖骨上脂肪沈着supraclavicular fat pad 鎖骨上脂肪沈着（supraclavicular fat pad）supraclavicular fat pad（鎖骨上脂肪沈着）が顕著で頸部肥厚あり。下肢には時期の異なる複数の血腫を認める。

胸部: 呼吸音・心音heart sounds 心音（heart sounds）heart sounds（心音）に明らかな異常なし。腹部: 著明な膨隆と皮膚変化以外に異常なし。足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）は触知可能 palpable触知可能（palpable） palpable（触知可能）。血圧: 166/104 mmHg、脈拍 at 安静 68/min。呼吸数: 16/min。

内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）: 上記ステロイドに加え、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）をほぼ毎日使用。高血圧に対して降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）治療（ACE阻害薬、アルドステロン拮抗薬aldosterone antagonistsアルドステロン拮抗薬（aldosterone antagonists）aldosterone antagonists（アルドステロン拮抗薬））を受け、既知の高コレステロール血症 hypercholesterolemia 高コレステロール血症（hypercholesterolemia） hypercholesterolemia（高コレステロール血症）に対しスタチンを内服中。既知の薬剤不耐性なし。

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 注目すべき結果は以下。赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）: 38 mm/h、著明なリンパ球減少 lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia） lymphopenia（リンパ球減少）。血糖: 7.1 mmol/L。血清総コレステロール total cholesterol総コレステロール（total cholesterol） total cholesterol（総コレステロール）: 5.8 mmol/L。血清ナトリウム: 140 mmol/L。血清カリウムserum potassium血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム）: 3.2 mmol/L。

主要な記述と解釈

所見・数値	解釈
「関節リウマチに対して10年間ステロイド内服」	長期の外因性グルココルチコイド exogenous glucocorticoid 外因性グルココルチコイド（exogenous glucocorticoid） exogenous glucocorticoid（外因性グルココルチコイド）投与が原因（医原性クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群））。薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴）で外因性の曝露が明らかなら、内因性クッシング症候群endogenous Cushing syndrome 内因性クッシング症候群（endogenous Cushing syndrome）endogenous Cushing syndrome（内因性クッシング症候群）を探す生化学検査の前にまずこれを原因として扱う¹
「体幹優位肥満で四肢は細い」; 鎖骨上脂肪沈着supraclavicular fat pad 鎖骨上脂肪沈着（supraclavicular fat pad）supraclavicular fat pad（鎖骨上脂肪沈着）と頸部肥厚	体幹中心の脂肪再分布 fat redistribution 脂肪再分布（fat redistribution） fat redistribution（脂肪再分布）（中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、鎖骨上窩supraclavicular fossa 鎖骨上窩（supraclavicular fossa）supraclavicular fossa（鎖骨上窩）の脂肪沈着 steatosis脂肪沈着（steatosis） steatosis（脂肪沈着））。クッシング症候群Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）では野牛肩 buffalo hump野牛肩（buffalo hump） buffalo hump（野牛肩）・満月様顔貌moon face 満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）も典型だが、本例の記載には無い
「皮膚の著明な菲薄化」; 「膨隆腹部の紫紅色皮膚線条 violaceous striae紫紅色皮膚線条（violaceous striae） violaceous striae（紫紅色皮膚線条）」	グルココルチコイドの蛋白異化 protein catabolism 蛋白異化（protein catabolism） protein catabolism（蛋白異化）作用により皮膚・コラーゲンが脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化）し、菲薄化と紫紅色の皮膚線条 striae 皮膚線条（striae） striae（皮膚線条）を来す
「時期の異なる複数血腫」	毛細血管・皮膚支持組織 supporting tissue 支持組織（supporting tissue） supporting tissue（支持組織）の脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化）による易出血性 easy bleeding (friability / easy bruising) 易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)） easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性）（時期の異なる皮下出血）。鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）をほぼ毎日使っており、それがNSAIDsなら血小板機能 platelet function 血小板機能（platelet function） platelet function（血小板機能）の抑制で出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向）を助長しうる（薬剤名は記載なし）
血圧 166/104 mmHg; 血糖 7.1 mmol/L	グルココルチコイド誘発の高血圧と高血糖（ステロイド糖尿病の傾向）。血糖は空腹時かどうかの記載が無いので、この1回の値だけで糖尿病とは判定しない。降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） 2剤（ACE阻害薬とアルドステロン拮抗薬 aldosterone antagonistsアルドステロン拮抗薬（aldosterone antagonists） aldosterone antagonists（アルドステロン拮抗薬））を使っていても血圧は高い
血清総コレステロール total cholesterol総コレステロール（total cholesterol） total cholesterol（総コレステロール） 5.8 mmol/L（高値）	グルココルチコイドによる脂肪分解 lipolysis 脂肪分解（lipolysis） lipolysis（脂肪分解）亢進と肝でのVLDL/LDL産生増加は脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）を助長する。ただし本症例はもともと高コレステロール血症 hypercholesterolemia 高コレステロール血症（hypercholesterolemia） hypercholesterolemia（高コレステロール血症）の診断がありスタチン内服中でもあるため、この値をステロイドだけに帰属させない
K⁺ 3.2 mmol/L（低値）	糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）がミネラルコルチコイド受容体 mineralocorticoid receptor ミネラルコルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor） mineralocorticoid receptor（ミネラルコルチコイド受容体）を活性化することによる低K血症。⚠️ ただしこの機序の強さは「どのステロイドか」で大きく変わる——内因性のコルチゾール過剰では腎の11β-HSD2（コルチゾール→コルチゾンへの不活化酵素 inactivating enzyme不活化酵素（inactivating enzyme） inactivating enzyme（不活化酵素））が飽和し、コルチゾールが直接ミネラルコルチコイド受容体 mineralocorticoid receptor ミネラルコルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor） mineralocorticoid receptor（ミネラルコルチコイド受容体）を活性化する²が、外因性の合成ステロイド synthetic steroid 合成ステロイド（synthetic steroid） synthetic steroid（合成ステロイド）ではその薬剤自体の受容体親和性 receptor affinity 受容体親和性（receptor affinity） receptor affinity（受容体親和性）で決まり、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）・コルチゾンでは強く、プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）では弱く、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）ではほぼ無い。本症例は内服ステロイドの種類が記載されておらず、しかもアルドステロン拮抗薬 aldosterone antagonists アルドステロン拮抗薬（aldosterone antagonists） aldosterone antagonists（アルドステロン拮抗薬）（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬））とACE阻害薬というKを上げる方向の2剤を併用しているため、この機序だけで K 3.2 mmol/L を説明しきれない（それでもなお低K血症が残っている点には注意を要する）
「著明なリンパ球減少 lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia） lymphopenia（リンパ球減少）」	グルココルチコイドによるリンパ球再分布 redistribution再分布（redistribution） redistribution（再分布）・免疫抑制
「時期により著しい高揚と抑うつ」	ステロイドによる神経精神症状 neuropsychiatric symptoms 神経精神症状（neuropsychiatric symptoms） neuropsychiatric symptoms（神経精神症状）（気分変動）

要点

診断: 関節リウマチに対する10年間のグルココルチコイド治療による医原性（外因性）クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）。⭐ クッシング症候群Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）で最も多い原因は内因性の腫瘍性病変ではなく、この症例のような医療で処方された副腎皮質ステロイドによる医原性であり、内因性はまれである¹。
病態生理: グルココルチコイド過剰の持続により、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、蛋白異化protein catabolism 蛋白異化（protein catabolism）protein catabolism（蛋白異化）（皮膚菲薄化skin atrophy (thinning)皮膚菲薄化（skin atrophy (thinning)）skin atrophy (thinning)（皮膚菲薄化）・皮膚線条striae皮膚線条（striae）striae（皮膚線条）・易出血）、高血圧、高血糖、低K血症、免疫抑制を来す。
内分泌軸: 外因性ステロイドexogenous steroid 外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）はACTHと視床下部-下垂体-副腎 hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) 視床下部-下垂体-副腎（hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)） hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)（視床下部-下垂体-副腎）（HPA）軸を抑制する（ACTH依存性の内因性クッシングと対照的）。
注意点: ステロイドの急な中止は禁忌であり、副腎抑制adrenal suppression 副腎抑制（adrenal suppression）adrenal suppression（副腎抑制）下では副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）の危険がある。
合併症: 高血圧、耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）、骨粗鬆症、感染リスク上昇、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）。💡 プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）換算で1日2.5 mg以上のグルココルチコイドを3か月を超えて使う成人では、骨密度・椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折）の評価と、40歳以上ではFRAXによる骨折リスク評価をできるだけ早く行い、中リスクmedium risk 中リスク（medium risk）medium risk（中リスク）以上なら薬物治療（ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）・PTH製剤など）を行うことが強く推奨されている³。10年間内服している41歳の本症例は、まさにこの評価の対象である。

出典

1.The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（Endocrine Society・2008）全文（PMC2386281）で確認した。クッシング症候群の最も多い原因は医療で処方された副腎皮質ステロイドによる医原性であり、内因性クッシング症候群はまれ（欧州の人口ベース研究で年間100万人あたり2〜3例）と述べる。推奨3.1で、生化学検査の前に詳しい薬歴をとって外因性グルココルチコイドによる医原性クッシング症候群を除外することを推奨する（1⊕⊕⊕⊕）。閲覧 2026-09-24
2.The hypertension of Cushing's syndrome: controversies in the pathophysiology and focus on cardiovascular complications（Journal of Hypertension・2015）重度のCushing症候群では上昇したコルチゾールが腎の11β-HSD2の「防御的」変換能を上回り、ミネラルコルチコイド受容体を直接活性化する機能的なミネラルコルチコイド過剰状態が生じ、大半の研究でこの11β-HSD2飽和が低K血症発生の主要機序とされている。閲覧 2026-08-26
3.2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis（American College of Rheumatology・2023）抄録（Europe PMC、PMID 37884467）で確認した2022年版（Arthritis Care Res 75:2405-2419、2023年掲載）。対象の用量がプレドニゾン換算であることは本文の表2（eScholarship の掲載版PDF）で確認した。プレドニゾン換算で1日2.5 mg以上のグルココルチコイドを3か月を超えて使う成人では、開始後できるだけ早く、臨床的な骨折の評価、骨密度測定と椎体骨折の評価（VFAまたは脊椎X線）、40歳以上ではFRAXによる骨折リスク評価を行うことを強く推奨する。中・高・超高リスクには薬物治療を強く推奨し、経口・静注ビスホスホネート、デノスマブ、PTH製剤の選択は共同意思決定で行い、高・超高リスクでは骨形成促進薬を初回治療として条件付きで推奨する。閲覧 2026-09-24