Pediatrics · 1-25

小児の意識障害

Unconsciousness and Altered Consciousness in Children

前提：正常: 脳幹

🧠 全体像： 意識は覚醒と認知の両方から成り、意識障害は脳幹網様体brainstem reticular formation脳幹網様体（brainstem reticular formation）brainstem reticular formation（脳幹網様体）賦活activation賦活（activation）activation（賦活）系または両側大脳半球の機能不全で起こる。診断名を考える前に、気道・呼吸・循環とベッドサイド血糖を評価し、低酸素・低血糖・痙攣を直ちに治療する。

病態と鑑別

分類	代表例	手がかり
構造性	外傷、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、腫瘍、脳卒中、水頭症	局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、瞳孔左右差、急な頭痛・嘔吐
感染性	髄膜炎、脳炎、敗血症	発熱、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、発疹、痙攣、循環不全
代謝・内分泌	低血糖、DKA、Na／Ca異常、肝・腎不全、先天代謝異常inborn error of metabolism先天代謝異常（inborn error of metabolism）inborn error of metabolism（先天代謝異常）	非局在性、脱水、異臭、発達退行
中毒	薬剤、オピオイド、家庭用品、アルコール・薬物	トキシドロームtoxidromeトキシドローム（toxidrome）toxidrome（トキシドローム）、呼吸抑制、曝露機会
神経性	痙攣重積、発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）、片頭痛	目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）された発作、舌咬傷、段階的回復
全身性	低酸素、ショック、不整脈、熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）、重度貧血	呼吸・循環異常、体温異常

脳幹病変brainstem lesion脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変）は局在所見を伴いやすく、中毒・代謝性脳症metabolic encephalopathy代謝性脳症（metabolic encephalopathy）metabolic encephalopathy（代謝性脳症）は左右対称で非局在性の所見が多いが、例外はある。

意識レベル

Glasgow昏睡尺度（Glasgow Coma Scale：GCS）で開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）4、言語5、運動6を反復記録し、総点だけでなく各成分と変化を示す。前言語期児では声かけへの微笑・泣き方・慰撫可能性など発達に合わせた小児版言語反応Verbal response, V言語反応（Verbal response, V）Verbal response, V（言語反応）を用いる。

初期対応

flowchart TD
    A["意識障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護を含むABC・酸素化・モニター"]
    B --> C["血糖を直ちに測定"]
    C --> D{"低血糖・痙攣・オピオイド疑いか"}
    D -->|"はい"| E["ブドウ糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticonvulsant'>抗痙攣薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='naloxone'>ナロキソン</span>を適応時投与"]
    D -->|"いいえ"| F["瞳孔・GCS・局在徴候・発熱を評価"]
    F --> G{"頭蓋内圧亢進・外傷・局在徴候か"}
    G -->|"はい"| H["頭部画像と神経救急"]
    G -->|"いいえ"| I["感染・代謝・中毒を標的検査"]

体温、血圧、SpO₂、心電図、瞳孔、皮膚、外傷、髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）を確認する。薬剤・家庭用品、最終正常時刻、痙攣、外傷、既往を家族・救急隊から聴取する。
血糖、血液ガス、電解質、Ca、肝腎機能、血算を基本に、ケトン、アンモニア、乳酸、培養、薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）を選ぶ。市販marketing市販（marketing）marketing（市販）の尿薬物スクリーニングdrug screening薬物スクリーニング（drug screening）drug screening（薬物スクリーニング）陰性だけで中毒を除外しない。
外傷、局在徴候、急速な悪化、頭蓋内圧亢進では緊急CTを用い、安定後の詳細評価にはMRIを選ぶ。
髄膜炎・脳炎を疑えば培養後ただちに抗菌薬、必要時アシクロビルを開始する。頭蓋内圧亢進や不安定性があれば腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を遅らせ、治療は遅らせない。

⚠️ 持続5分以上の痙攣は痙攣重積としてベンゾジアゼピンを第一選択に治療する。低血糖を確認したら検体採取に固執せず補正する。

まとめ

ABCと血糖測定が最初で、低酸素・低血糖・痙攣を直ちに治療する。
GCSは発達に合わせ、成分ごとの経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を記録する。
局在徴候は構造性、非局在性所見は代謝・中毒を示唆するが、並行して評価する。