Psychiatry · B-02
心的外傷後ストレス障害：病因・疫学・診断・経過・鑑別・治療
Posttraumatic Stress Disorder: Etiology, Epidemiology, Diagnostic Criteria, Subtypes, Course and Outcome, Differential Diagnosis, and Treatment
🧠 全体像：心的外傷後ストレス障害posttraumatic stress disorder, PTSD心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stress disorder, PTSD）posttraumatic stress disorder, PTSD（心的外傷後ストレス障害）は、トラウマ記憶が「過去の出来事」として統合されず、侵入・回避・認知気分変化・過覚醒hyperarousal過覚醒（hyperarousal）hyperarousal（過覚醒）の4群として現在の生活を支配する病態である。治療の中心はトラウマ焦点化心理療法trauma-focused psychotherapyトラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy）trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法）である。
病因とリスク
対象となるトラウマは、実際のまたは危うく死ぬ、重傷を負う、性的暴力を受ける出来事への直接体験、目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）、近親者への発生の学習、職務上の反復曝露である。電子媒体による曝露は、職務上でない限り通常は含まない。
| リスクを高める因子 | 保護因子protective factor保護因子（protective factor）protective factor（保護因子） |
|---|---|
| 強度・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・近接性の高い外傷 | 安全の確保 |
| 対人暴力interpersonal violence対人暴力（interpersonal violence）interpersonal violence（対人暴力）、反復外傷 | 社会的social社会的（social）social（社会的）支援 |
| 既往の不安・うつ・外傷 | 適切な早期支援 |
| 家族歴、解離反応 | 生活の安定と治療へのアクセス |
一般人口の生涯有病率lifetime prevalence生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率）は調査地域とトラウマ曝露率で大きく異なる。女性、軍人、救急対応者、難民、対人暴力interpersonal violence対人暴力（interpersonal violence）interpersonal violence（対人暴力）の被害者ではリスクが高い。
診断
DSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）-TRでは、症状が1か月を超えて続き、苦痛または機能障害を生じ、物質・医学的病態で説明されないことを確認する。
| 症状群 | 必要数 | 代表例 |
|---|---|---|
| 侵入症状intrusion symptoms侵入症状（intrusion symptoms）intrusion symptoms（侵入症状） | 1以上 | 苦痛な記憶、悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）、フラッシュバックflashbackフラッシュバック（flashback）flashback（フラッシュバック）、想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）刺激への強い反応 |
| 回避 | 1以上 | 記憶・感情の回避、人物・場所・活動の回避 |
| 認知・気分の陰性変化 | 2以上 | 記憶欠損、持続する否定的信念、自責、陰性感情、興味低下、疎隔estrangement (detachment from others)疎隔（estrangement (detachment from others)）estrangement (detachment from others)（疎隔）、陽性感情の困難 |
| 覚醒度arousal覚醒度（arousal）arousal（覚醒度）・反応性の変化 | 2以上 | 易怒性irritability易怒性（irritability）irritability（易怒性）、危険行動、過警戒hypervigilance過警戒（hypervigilance）hypervigilance（過警戒）、驚愕反応startle response驚愕反応（startle response）startle response（驚愕反応）、集中困難fibro fog集中困難（fibro fog）fibro fog（集中困難）、睡眠障害 |
特定用語
- 解離症状dissociative symptoms解離症状（dissociative symptoms）dissociative symptoms（解離症状）を伴う：離人感depersonalization離人感（depersonalization）depersonalization（離人感）または現実感消失derealization現実感消失（derealization）derealization（現実感消失）が持続・反復する。
- 遅延顕在化delayed expression遅延顕在化（delayed expression）delayed expression（遅延顕在化）：出来事から6か月後まで診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）を完全には満たさない。
flowchart TD
A["トラウマ曝露"] --> B["侵入記憶・身体反応"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>刺激を回避"]
C --> D["安全学習と記憶統合が進まない"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervigilance'>過警戒</span>・否定的信念が持続"]
E --> B
F["トラウマ焦点化治療"] --> G["安全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>と認知の再構成"]
G --> H["回避低下・記憶の再統合"]経過と併存症
発症は多くが3か月以内だが遅延することもある。自然軽快する人がいる一方、未治療では慢性化し、うつ病、物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）、自殺リスク、対人・職業機能障害を伴い得る。
鑑別
| 疾患 | 鑑別点 |
|---|---|
| 急性ストレス障害acute stress disorder急性ストレス障害（acute stress disorder）acute stress disorder（急性ストレス障害） | 外傷後3日〜1か月。1か月を超えればPTSDを検討 |
| 適応反応症adjustment disorder適応反応症（adjustment disorder）adjustment disorder（適応反応症） | ストレス因はあるがPTSDのトラウマ基準・症状構造を満たさない |
| うつ病 | 外傷特異的な侵入・回避が中心ではない |
| パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）・全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症） | 発作や心配が外傷記憶に限定されない |
| OCD | 侵入思考intrusive thought侵入思考（intrusive thought）intrusive thought（侵入思考）は通常、外傷の再体験ではなく強迫観念obsession強迫観念（obsession）obsession（強迫観念） |
| 外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷） | 認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）、健忘、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）が重なるため受傷歴と神経学的評価neurological assessment神経学的評価（neurological assessment）neurological assessment（神経学的評価）が重要 |
治療
心理療法
第一選択は、個別化したトラウマ焦点化心理療法trauma-focused psychotherapyトラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy）trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法）である。
- 持続エクスポージャー療法prolonged exposure, PE持続エクスポージャー療法（prolonged exposure, PE）prolonged exposure, PE（持続エクスポージャー療法）
- 認知処理療法cognitive processing therapy, CPT認知処理療法（cognitive processing therapy, CPT）cognitive processing therapy, CPT（認知処理療法）
- トラウマ焦点化認知行動療法trauma-focused cognitive behavioral therapyトラウマ焦点化認知行動療法（trauma-focused cognitive behavioral therapy）trauma-focused cognitive behavioral therapy（トラウマ焦点化認知行動療法）
- 眼球運動による脱感作と再処理法eye movement desensitization and reprocessing, EMDR眼球運動による脱感作と再処理法（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR）eye movement desensitization and reprocessing, EMDR（眼球運動による脱感作と再処理法）
⚠️ 心理的応急処置psychological first aid心理的応急処置（psychological first aid）psychological first aid（心理的応急処置）は有用だが、全員に外傷体験を詳細に語らせる単回の心理的デブリーフィングpsychological debriefing心理的デブリーフィング（psychological debriefing）psychological debriefing（心理的デブリーフィング）は予防目的に推奨されない。
薬物療法
| 選択肢 | 位置づけ・注意 |
|---|---|
| セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）、ベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン） | エビデンスのある単剤候補。心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）の希望・可用性・併存症を踏まえる |
| プラゾシンprazosinプラゾシン（prazosin）prazosin（プラゾシン） | PTSD関連悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）に弱く推奨。全般症状への効果とは区別し、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）に注意 |
| ベンゾジアゼピン | 推奨しない。依存、認知・転倒、治療効果への悪影響の懸念がある |
| 抗精神病薬 | ルーチンの第一選択ではない。併存症や難治例でも専門的評価が必要 |
支援
安全確保、睡眠、物質使用、自殺リスク、家族・社会支援を並行して評価する。集団療法group therapy集団療法（group therapy）group therapy（集団療法）、リラクゼーション、マインドフルネスmindfulnessマインドフルネス（mindfulness）mindfulness（マインドフルネス）、仮想現実曝露virtual reality exposure仮想現実曝露（virtual reality exposure）virtual reality exposure（仮想現実曝露）は状況に応じた補助となるが、エビデンスのあるトラウマ焦点化治療の代替とは限らない。
まとめ
- 診断の軸は外傷曝露と4症状群、1か月超の持続、機能障害である。
- 急性ストレス障害acute stress disorder急性ストレス障害（acute stress disorder）acute stress disorder（急性ストレス障害）、適応反応症adjustment disorder適応反応症（adjustment disorder）adjustment disorder（適応反応症）、うつ病、OCDなどを鑑別する。
- 第一選択はトラウマ焦点化心理療法trauma-focused psychotherapyトラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy）trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法）。薬物では特定の抗うつ薬を用い、ベンゾジアゼピンは避ける。