肺癌の診断と病期分類

🧠 全体像：肺癌の診断は、症状またはスクリーニング異常から、造影CT・PET-CTで原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）と転移範囲を評価し、最も安全で病期も同時に決められる部位から十分な組織を採取する。組織型・分子病理molecular pathology分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理）を確定し、TNM第9版でT・N・Mを統合して治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める。

症状

局所症状

• 新規または変化する咳、喀痰、喀血
• 主気管支main bronchus主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支）閉塞・胸水による呼吸困難
• 胸膜・胸壁浸潤による胸痛
• 反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）による嗄声、横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）麻痺
• 上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）：顔面・頸部・上肢浮腫、静脈怒張、呼吸困難
• 肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍）：肩〜上肢痛、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）障害、ホルネル症候群Horner syndromeホルネル症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（ホルネル症候群）（Horner syndrome：縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）、無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）、見かけの眼球陥凹apparent enophthalmos見かけの眼球陥凹（apparent enophthalmos）apparent enophthalmos（見かけの眼球陥凹））

全身・転移症状

• 食欲低下、体重減少、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
• 骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）：疼痛、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）
• 脳転移：頭痛、混乱、痙攣、麻痺・局在神経症状
• 肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）：肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、肝機能異常
• 副腎転移は無症候のことが多い

腫瘍随伴症候群

SVCSで気道・脳浮腫症状がある場合、重症高Ca血症、脊髄圧迫、症候性脳転移は腫瘍学的緊急事態として安定化と診断を並行する。

スクリーニング

肺癌は無症状のまま進行しうる。高リスク者に対する低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）は早期発見と肺癌死亡減少に有効だが、偽陽性による不要な検査・侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）、過剰診断、偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）などの不利益もある。対象年齢・箱・年pack-year箱・年（pack-year）pack-year（箱・年）・禁煙後年数は国の制度で異なるため、最新の地域プログラムに従う。¹²

• 胸部X線や喀痰細胞診はLDCTの代替スクリーニングではない
• スクリーニングは診断ではなく、陽性結節は大きさ・増大・形態に沿って評価
• 重い併存症で根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）を受けられない患者では利益が小さい
• 禁煙支援を必ず併行する

診断の流れ

flowchart TD
  A["症状またはLDCT異常"] --> B["造影胸部・上腹部CT"]
  B --> C["PET-CTで代謝性病変と遠隔転移を評価"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>を病期・症状に応じ実施"]
  D --> E["最も安全で病期情報の多い部位を生検"]
  E --> F["病理・IHCで組織型を確定"]
  F --> G["NGS・融合検査・PD-L1"]
  G --> H["TNM第9版と全身状態で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>"]

画像による病期診断

• 造影胸部〜上腹部CT：原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）、胸壁・縦隔浸潤、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）、肝・副腎
• FDG PET-CT：リンパ節・遠隔転移の全身評価。炎症による偽陽性、低代謝腫瘍の偽陰性に注意
• 脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）：脳転移評価は造影CTより感度が高い
• 骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）：PET-CTが利用できない、または症状・所見がある場合に検討

画像で疑うリンパ節・遠隔病変は、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が変わるなら病理学的確認を目指す。

組織採取

細胞診だけでなく、IHC、次世代シーケンシングnext-generation sequencing (NGS)次世代シーケンシング（next-generation sequencing (NGS)）next-generation sequencing (NGS)（次世代シーケンシング）、PD-L1に十分な検体を確保する。病理医・呼吸器医・放射線科医・腫瘍医で採取計画を共有する。

TNM第9版

TNM第9版ではT記述子は第8版から概ね維持され、N2とM1cが細分化された。³

T：原発腫瘍

肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍）では、胸神経thoracic胸神経（thoracic）thoracic（胸神経）根T1/T2または星状神経節stellate ganglion星状神経節（stellate ganglion）stellate ganglion（星状神経節）への浸潤はT3、頸神経cervical頸神経（cervical）cervical（頸神経）根・腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）・鎖骨下血管subclavian vessels鎖骨下血管（subclavian vessels）subclavian vessels（鎖骨下血管）・椎弓板lamina椎弓板（lamina）lamina（椎弓板）・脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）への浸潤はT4となる。

N：所属リンパ節

M：遠隔転移

所属リンパ節転移はN分類であり、M1bは1臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）の単発胸郭外転移を表す。

TNM第9版の病期群

病期群stage group病期群（stage group）stage group（病期群）はT・N・Mを統合した解剖学的病期であり、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）は心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、リンパ節ステーション数number of nodal stationsリンパ節ステーション数（number of nodal stations）number of nodal stations（リンパ節ステーション数）、重要臓器浸潤、分子病理molecular pathology分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理）などを含む多職種評価で決める。

小細胞肺癌の病期

SCLCにもTNMを用いるが、治療上は放射線照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）へ安全に収まる限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）と、それを超える進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）も併用する。

まとめ

• 肺癌は画像だけで確定せず、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を最も効率よく決める部位から組織を採取する。
• PET-CTは全身病期、脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）は脳転移、超音波気管支鏡ガイド下針生検endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)超音波気管支鏡ガイド下針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)）endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)（超音波気管支鏡ガイド下針生検）は縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）の病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）に重要である。
• 分子検査・PD-L1に十分な検体を確保する。
• TNM第9版ではN2a/N2b、M1c1/M1c2へ細分化された。
• SVCS、脊髄圧迫、症候性脳転移、重症高Ca血症は緊急対応を要する。