Pulmonology · 31

肺癌治療の原則

Principles of lung cancer therapy

前提：病態: 腫瘍治療の総論

🧠 全体像：肺癌治療cancer therapy癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療）は、組織型と病期だけでなく、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、手術耐容性operability手術耐容性（operability）operability（手術耐容性）、全身状態、呼吸機能、腫瘍の分子異常・PD-L1発現を統合して決める。限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）では根治を、進行例では生存延長と症状制御を目指し、支持療法はすべての段階に併用する。

1. 治療目標と治療前評価

目標	意味	代表例
根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）	腫瘍を完全に制御し長期寛解long-term remission長期寛解（long-term remission）long-term remission（長期寛解）・治癒を目指す	手術、根治的化学放射線療法definitive chemoradiotherapy根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy）definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法）
緩和的抗腫瘍治療palliative anticancer treatment緩和的抗腫瘍治療（palliative anticancer treatment）palliative anticancer treatment（緩和的抗腫瘍治療）	完全寛解を前提とせず、腫瘍縮小・進行抑制と生存延長を目指す	薬物療法、緩和照射
支持療法	癌症状と治療副作用を軽減し生活の質を保つ	鎮痛、酸素、制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）、栄養・心理支援

切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）：腫瘍の局在・浸潤・転移から、技術的かつ腫瘍学的に完全切除できるか。
手術耐容性operability手術耐容性（operability）operability（手術耐容性）：患者が手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）と術後の肺機能低下に耐えられるか。
全身状態：薬物療法・手術の忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を考える基本指標core measures基本指標（core measures）core measures（基本指標）。
呼吸機能ではスパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）、DLCO、予測術後FEV1・DLCO（predicted postoperative FEV1/DLCO）を評価する。高齢だけで手術不能とはせず、最近の心筋梗塞、重篤な不整脈・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）、重症COPD、低酸素血症などを個別評価する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断・TNM病期"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>の評価"]
  B --> C["ECOG-PS・併存症・呼吸機能"]
  C --> D["分子<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>・PD-L1"]
  D --> E["手術・放射線・薬物療法を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>集学的</span>に選択"]
  E --> F["支持療法と効果・毒性評価"]

2. 治療手段

外科治療

肺葉切除lobectomy肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除）、二葉切除bilobectomy二葉切除（bilobectomy）bilobectomy（二葉切除）、肺全摘pneumonectomy肺全摘（pneumonectomy）pneumonectomy（肺全摘）、区域・楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）などの縮小切除sublobar resection縮小切除（sublobar resection）sublobar resection（縮小切除）がある。
主に早期非小細胞肺癌Non-small cell lung cancer非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer）Non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）が対象で、一部の切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）III期も集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療の中で検討する。「IIIA期までは一律に手術、IIIB期以降は一律に非手術」という単純な境界ではない。

化学療法

急速に分裂する腫瘍細胞を障害する一方、骨髄・消化管上皮・毛包なども障害する。

主な毒性	内容
骨髄抑制	好中球減少、貧血、血小板減少
消化管障害GI tract damage消化管障害（GI tract damage）GI tract damage（消化管障害）	粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、悪心・嘔吐
その他	脱毛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、末梢神経障害、腎障害

放射線療法

外部照射external beam radiation therapy, EBRT外部照射（external beam radiation therapy, EBRT）external beam radiation therapy, EBRT（外部照射）は広い標的を治療できるが、正常組織の被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）も増える。
気管支腔内照射endoluminal brachytherapy気管支腔内照射（endoluminal brachytherapy）endoluminal brachytherapy（気管支腔内照射）は、気道内腫瘍による出血・閉塞などを緩和する選択例で局所治療として用いる。
有害事象は倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）の皮膚炎・脱毛、食道炎、放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）・線維化である。

3. 小細胞肺癌

病型	治療の原則
限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）	プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）と胸部放射線の同時併用が中心。進行なく完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）した例ではデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）地固め療法consolidation therapy地固め療法（consolidation therapy）consolidation therapy（地固め療法）が新たな標準治療である。極早期の選択例では手術後に薬物療法を行う¹²³
進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）	プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）にPD-L1阻害薬（atezolizumabまたはdurvalumab）を併用し、適応例で維持療法へ進む¹
再発・進行	治療終了から再発までの期間、PS、既治療を基に薬剤を選ぶ。タルラタマブはプラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）治療中または治療後に進行した進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）SCLCが対象で、サイトカイン放出症候群CRSサイトカイン放出症候群（CRS）CRS（サイトカイン放出症候群）と、免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群ICANS免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）ICANS（免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群）を含む神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性に注意する。ほかにトポテカンtopotecanトポテカン（topotecan）topotecan（トポテカン）、ルルビネクテジンlurbinectedinルルビネクテジン（lurbinectedin）lurbinectedin（ルルビネクテジン）、プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）再投与などがある⁴

SCLCは初回化学療法への感受性が高い一方、再発しやすい。治療サイクル数や照射開始時期を病期だけで固定せず、限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）・進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）、同時照射の可否、免疫療法適応に基づき専門チームで決定する。

4. 非小細胞肺癌（NSCLC）

病期・状況	治療の概略
I期	手術が中心。手術不能例では定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療）など
II期・切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）IIIA期	手術に術前・周術期・術後の化学療法、免疫療法、分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）を病理・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）に応じて組み合わせる
切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）III期	根治的な同時または逐次プラチナ併用化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）後に進行がなければ、EGFR exon 19欠失・L858R陽性例はオシメルチニブosimertinibオシメルチニブ（osimertinib）osimertinib（オシメルチニブ）を検討する。この集団に対するデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）の利益は明確でない。その他の適応例では同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）後の地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）免疫療法を検討する⁵⁶
IV期・再発	組織型、ドライバー遺伝子driver geneドライバー遺伝子（driver gene）driver gene（ドライバー遺伝子）、PD-L1、PSに基づく分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）・免疫療法・化学療法。局所治療や緩和治療palliative therapy緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療）も統合する

術前補助療法neoadjuvant therapy術前補助療法（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前補助療法）は腫瘍縮小や微小転移制御、術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）は残存微小病変minute (small) lesion微小病変（minute (small) lesion）minute (small) lesion（微小病変）の制御を目指す。
シスプラチンまたはカルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）を含む併用療法、後治療のドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）・ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）などは選択肢の一部であり、組織型・腎機能・既治療・免疫療法歴により選ぶ。

5. 分子標的療法

肺腺癌を中心に包括的分子検査を行い、EGFR、ALK、KRAS G12C、BRAF V600E、ROS1、RET、METエクソン14スキッピング、NTRK、HER2、NRG1など、標的可能な異常に対応する薬剤を選ぶ。各異常の頻度は集団・検査法で変わるため、集団頻度から個々の検査を省略しない。薬剤ごとの適応・毒性・耐性機序resistance mechanism耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序）は薬物療法の項目で詳しく扱う。

6. 免疫療法

PD-1/PD-L1やCTLA-4を介する免疫抑制を解除し、抗腫瘍T細胞応答を回復させる。単剤または化学療法との併用で腺癌・扁平上皮癌の双方に用いるが、EGFR/ALKなど明確なドライバー陽性例では通常、対応する分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）を優先する。甲状腺炎、下垂体炎hypophysitis下垂体炎（hypophysitis）hypophysitis（下垂体炎）、肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）、肝炎、大腸炎などの免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）を早期に認識し、重症度に応じ休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・中止と免疫抑制治療を行う。薬剤別の適応と有害事象は薬物療法の項目で詳しく扱う。

7. 緩和的放射線療法と腫瘍緊急症

状況	重要な対応
上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）	顔面・頸部・上肢浮腫、側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）を認める。気道・脳症状を評価し、組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断、放射線・薬物療法、血管内ステントstentステント（stent）stent（ステント）を迅速に検討する。ステロイド・利尿薬を全例に機械的投与しない
脳転移	症状、病変数variables変数（variables）variables（変数）、PS、全身病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）に応じ定位stereotactic定位（stereotactic）stereotactic（定位）照射、全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT)全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射）、手術を選ぶ。浮腫症状にはステロイドを用いるが「脱水」を一律に行わない
転移性脊髄圧迫metastatic spinal cord compression転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression）metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫）	神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）緊急。MRI、ステロイド、手術・放射線を迅速に連携する。フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）は標準治療ではない
骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）	疼痛緩和照射、鎮痛、骨修飾薬、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）・脊髄圧迫の評価

まとめ

肺癌治療cancer therapy癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療）は病期・組織型・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・手術耐容性operability手術耐容性（operability）operability（手術耐容性）・ECOG-PS・分子情報を統合する。
SCLCは化学放射線・免疫療法、NSCLCは手術・放射線・薬物療法を病期別に組み合わせる。
支持療法と腫瘍緊急症への対応は、根治・緩和いずれの治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）でも不可欠である。

出典

1.Management of Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update（American Society of Clinical Oncology・2024）切除不能III期EGFR exon 19欠失・L858R陽性非小細胞肺癌の化学放射線療法後オシメルチニブ閲覧 2026-08-02
2.FDA approves durvalumab for limited-stage small cell lung cancer（U.S. Food and Drug Administration・2024）同時プラチナ併用化学放射線療法後に進行のない限局型小細胞肺癌へのデュルバルマブ閲覧 2026-08-02
3.FDA grants traditional approval to tarlatamab-dlle for extensive-stage small cell lung cancer（U.S. Food and Drug Administration・2025）プラチナ製剤治療中または治療後に進行した進展型小細胞肺癌へのタルラタマブ閲覧 2026-08-02
4.Small Cell Lung Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version（National Cancer Institute・2025）限局型・進展型小細胞肺癌の化学放射線療法と、厳選した極早期例における手術の位置づけ閲覧 2026-08-02
5.Durvalumab after Chemoradiotherapy in Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer（ADRIATIC Investigators・2024）同時化学放射線療法後に進行のない限局型小細胞肺癌で、デュルバルマブがプラセボより全生存期間と無増悪生存期間を延長したことを確認した。閲覧 2026-08-09
6.Durvalumab After Chemoradiotherapy in Unresectable Stage III EGFR-Mutant NSCLC: A Post Hoc Subgroup Analysis From PACIFIC（PACIFIC Investigators・2023）切除不能III期EGFR変異陽性非小細胞肺癌の探索的少数例解析では、デュルバルマブの無増悪生存期間と全生存期間がプラセボと同程度で、利益が不確実なことを確認した。閲覧 2026-08-09