Pulmonology · 32

肺癌の化学療法・免疫療法・分子標的療法

Chemo-, immune- and targeted therapy of lung cancer

前提：病態: EGFR・ABL・BCL2遺伝子と腫瘍形成抗がん薬：DNA標的細胞傷害性薬抗がん薬：トポイソメラーゼ阻害薬・紡錘体阻害薬

🧠 全体像：肺癌の全身薬物療法は、SCLCかNSCLCか、病期、組織型、ECOG-PS、臓器機能、ドライバー遺伝子driver geneドライバー遺伝子（driver gene）driver gene（ドライバー遺伝子）異常、PD-L1発現で選ぶ。化学療法、分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）、免疫療法は競合するのではなく、患者ごとに順序・併用を設計する。

1. 治療選択の流れ

flowchart TD
  A["組織型：SCLCかNSCLCか"] --> B["TNM病期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>"]
  B --> C["ECOG-PS・臓器機能・併存症"]
  C --> D["包括的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>・PD-L1"]
  D --> E["化学療法"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>分子標的療法</span>"]
  D --> G["免疫療法"]
  E --> H["効果判定・毒性管理・次治療"]
  F --> H
  G --> H

2. 化学療法

小細胞肺癌

状況	現在の原則
限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）	シスプラチンまたはカルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）と胸部放射線の同時併用。進行なく完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）した例ではデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）地固め療法consolidation therapy地固め療法（consolidation therapy）consolidation therapy（地固め療法）が新たな標準治療となる¹²
進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）	プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）＋アテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）またはデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）、その後の維持免疫療法³
再発・進行	治療終了から再発までの期間と既治療を基に薬剤を選ぶ。タルラタマブはプラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）治療中または治療後に進行した進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）SCLCが対象で、サイトカイン放出症候群CRSサイトカイン放出症候群（CRS）CRS（サイトカイン放出症候群）と、免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群ICANS免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）ICANS（免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群）を含む神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性に注意する。ほかにトポテカンtopotecanトポテカン（topotecan）topotecan（トポテカン）、ルルビネクテジンlurbinectedinルルビネクテジン（lurbinectedin）lurbinectedin（ルルビネクテジン）、プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）再投与などがある⁴

SCLCは高い初期奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）を示す一方で再発しやすい。治療サイクル数や照射開始時期を病期だけで固定せず、限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）・進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）、同時照射の可否、免疫療法適応を含めて決める。

非小細胞肺癌

I〜切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）IIIA期では手術を中心に、病期・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）に応じて術前・術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）を組み合わせる。II期以降の適格例では周術期免疫療法も選択肢となる。⁵
切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）III期では、根治的な同時または逐次プラチナ併用化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）後に進行がなければ、EGFR exon 19欠失・L858R陽性例はオシメルチニブosimertinibオシメルチニブ（osimertinib）osimertinib（オシメルチニブ）を検討する。この集団に対するデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）の利益は明確でない。その他の適応例では同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）後の地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）免疫療法を検討する。⁶⁷
IV期のドライバー陰性非扁平上皮癌ではペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）＋プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）、扁平上皮癌ではペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）＋カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）系が代表的である。高PD-L1発現例では条件により免疫療法単剤も選択できる。⁸
レジメンは組織型、PD-L1、腎機能、PS、既治療、地域の承認状況に合わせて選ぶ。

共通する有害事象

障害部位	主な有害事象
骨髄	好中球減少、貧血、血小板減少
消化管	粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、悪心、嘔吐
毛包・全身	脱毛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
神経・腎	末梢神経障害、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）

3. 分子標的療法

肺腺癌などでは治療開始前に包括的分子プロファイリングを行う。ドライバー異常の頻度は人種・喫煙歴・検査法で変わるため、集団頻度から個々の患者の検査を省略しない。⁹

標的	生物学	薬剤例・注意点
EGFR	受容体チロシンキナーゼreceptor tyrosine kinase (RTK)受容体チロシンキナーゼ（receptor tyrosine kinase (RTK)）receptor tyrosine kinase (RTK)（受容体チロシンキナーゼ）の活性化	exon 19欠失・L858Rではオシメルチニブosimertinibオシメルチニブ（osimertinib）osimertinib（オシメルチニブ）単剤またはプラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）併用、アミバンタマブ＋ラゼルチニブなどを患者背景に応じて選ぶ。exon 20挿入ではアミバンタマブ＋カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）など、別の治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）となる
ALK融合	融合キナーゼが増殖を駆動	アレクチニブalectinibアレクチニブ（alectinib）alectinib（アレクチニブ）、ブリグチニブbrigatinibブリグチニブ（brigatinib）brigatinib（ブリグチニブ）、ロルラチニブlorlatinibロルラチニブ（lorlatinib）lorlatinib（ロルラチニブ）など。中枢神経移行性CNS penetration中枢神経移行性（CNS penetration）CNS penetration（中枢神経移行性）も考慮
ROS1融合	融合キナーゼが増殖を駆動	エヌトレクチニブ、レポトレクチニブ、タレトレクチニブなど
BRAF V600E	RAS/RAF/MEK/ERK経路の恒常的活性化constitutive activation恒常的活性化（constitutive activation）constitutive activation（恒常的活性化）	ダブラフェニブ＋トラメチニブdabrafenib + trametinibダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib）dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ）、エンコラフェニブ＋ビニメチニブなど
RET融合	RETキナーゼの恒常的活性化constitutive activation恒常的活性化（constitutive activation）constitutive activation（恒常的活性化）	セルペルカチニブselpercatinibセルペルカチニブ（selpercatinib）selpercatinib（セルペルカチニブ）、プラルセチニブなど
MET exon 14スキッピング	MET分解障害によるシグナル活性化	カプマチニブ、テポチニブなど
NTRK融合NTRK fusionNTRK融合（NTRK fusion）NTRK fusion（NTRK融合）	TRK融合キナーゼが増殖を駆動	ラロトレクチニブ、エヌトレクチニブなど
ERBB2（HER2）変異	HER2経路の活性化	変異部位、病理型、既治療、地域の承認状況に応じ、既治療後を中心にHER2指向治療を選ぶ
KRAS G12C	GTPアーゼの恒常的活性化constitutive activation恒常的活性化（constitutive activation）constitutive activation（恒常的活性化）	アダグラシブadagrasibアダグラシブ（adagrasib）adagrasib（アダグラシブ）、ソトラシブsotorasibソトラシブ（sotorasib）sotorasib（ソトラシブ）などは主に既治療後に用いる
NRG1融合	ERBB2/ERBB3経路の活性化	既治療後のゼノクツズマブなど

薬剤選択は標的の有無だけでなく、中枢神経移行性CNS penetration中枢神経移行性（CNS penetration）CNS penetration（中枢神経移行性）、耐性変異resistance mutation耐性変異（resistance mutation）resistance mutation（耐性変異）、有害事象、既治療、地域の承認状況を考える。血管新生阻害薬angiogenesis inhibitor血管新生阻害薬（angiogenesis inhibitor）angiogenesis inhibitor（血管新生阻害薬）のベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）は出血・喀血、高血圧に注意し、扁平上皮癌や血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）などでは適応を慎重に判断する。

4. 免疫療法

作用機序

腫瘍細胞のPD-L1がT細胞のPD-1と結合すると、CD8陽性細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞）が抑制される。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）はこの抑制を解除して抗腫瘍免疫を回復させる。CTLA-4阻害はT細胞活性化段階を増強する。

標的	抗体薬の例
PD-1	ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）、ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）
PD-L1	アテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）、デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）
CTLA-4	イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）

単剤または化学療法との併用で、腺癌・扁平上皮癌の双方に用いられる。⁸
PD-L1発現、病期、組織型、遺伝子異常、PSで適応を判断する。EGFR/ALKなど明確なドライバー陽性例では対応する分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）が通常優先される。
喫煙関連腫瘍は変異量が多く免疫原性immunogenicity免疫原性（immunogenicity）immunogenicity（免疫原性）が高い傾向を持つが、喫煙歴だけで効果を決めない。

免疫関連有害事象

甲状腺炎、下垂体炎hypophysitis下垂体炎（hypophysitis）hypophysitis（下垂体炎）、肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）、肝炎、大腸炎、皮膚障害など、あらゆる臓器に自己免疫様炎症を起こしうる。疑ったら重症度を評価し、原因検索、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・中止、副腎皮質ステロイドを含む免疫抑制治療を迅速に行う。自己免疫疾患や免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）使用は一律の絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）ではないが、専門的な個別判断が必要である。

まとめ

SCLCではプラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）を軸に放射線・免疫療法を病型別に組み合わせる。
NSCLCでは包括的遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）とPD-L1評価を行い、分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）・免疫療法・化学療法の順序を決める。
薬剤名の暗記だけでなく、標的経路、適応を決めるバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、固有毒性を対応させる。

出典

1.Therapy for Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2026.3.2（American Society of Clinical Oncology・2026）IV期非小細胞肺癌のドライバー異常別分子標的療法閲覧 2026-08-02
2.Therapy for Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer Without Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2026.3.2（American Society of Clinical Oncology・2026）ドライバー異常を伴わないIV期非小細胞肺癌の組織型・PD-L1別薬物療法閲覧 2026-08-02
3.Management of Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update（American Society of Clinical Oncology・2024）切除不能III期EGFR exon 19欠失・L858R陽性非小細胞肺癌の化学放射線療法後オシメルチニブ閲覧 2026-08-02
4.FDA approves durvalumab for limited-stage small cell lung cancer（U.S. Food and Drug Administration・2024）同時プラチナ併用化学放射線療法後に進行のない限局型小細胞肺癌へのデュルバルマブ閲覧 2026-08-02
5.FDA grants traditional approval to tarlatamab-dlle for extensive-stage small cell lung cancer（U.S. Food and Drug Administration・2025）プラチナ製剤治療中または治療後に進行した進展型小細胞肺癌へのタルラタマブ閲覧 2026-08-02
6.Small Cell Lung Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version（National Cancer Institute・2025）限局型・進展型小細胞肺癌の化学療法・放射線療法の基本閲覧 2026-08-02
7.Durvalumab after Chemoradiotherapy in Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer（ADRIATIC Investigators・2024）同時化学放射線療法後に進行のない限局型小細胞肺癌で、デュルバルマブがプラセボより全生存期間と無増悪生存期間を延長したことを確認した。閲覧 2026-08-09
8.Durvalumab After Chemoradiotherapy in Unresectable Stage III EGFR-Mutant NSCLC: A Post Hoc Subgroup Analysis From PACIFIC（PACIFIC Investigators・2023）切除不能III期EGFR変異陽性非小細胞肺癌の探索的少数例解析では、デュルバルマブの無増悪生存期間と全生存期間がプラセボと同程度で、利益が不確実なことを確認した。閲覧 2026-08-09
9.Neoadjuvant pembrolizumab plus chemotherapy followed by adjuvant pembrolizumab compared with neoadjuvant chemotherapy alone in patients with early-stage non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-671): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial（KEYNOTE-671 Investigators・2024）切除可能II〜IIIB期非小細胞肺癌で、周術期ペムブロリズマブと化学療法の併用が術前化学療法単独より全生存期間と無イベント生存期間を改善したことを確認した。閲覧 2026-08-09