急性呼吸不全

🧠 全体像：呼吸不全は呼吸器系respiratory system呼吸器系（respiratory system）respiratory system（呼吸器系）が十分なガス交換を維持できない状態であり、疾患名ではない。低酸素血症の機序をV/Q不均衡、拡散障害diffusion impairment拡散障害（diffusion impairment）diffusion impairment（拡散障害）、右左シャントright-to-left shunt右左シャント（right-to-left shunt）right-to-left shunt（右左シャント）、肺胞低換気alveolar hypoventilation肺胞低換気（alveolar hypoventilation）alveolar hypoventilation（肺胞低換気）に分け、酸素化だけでなく換気・pH・呼吸筋疲労respiratory muscle fatigue呼吸筋疲労（respiratory muscle fatigue）respiratory muscle fatigue（呼吸筋疲労）を同時に評価する。

1. 分類

元資料の分類を、一般的なI型・II型との対応が分かるように示す。

急性呼吸不全acute respiratory failure急性呼吸不全（acute respiratory failure）acute respiratory failure（急性呼吸不全）は分〜時間単位で発症し、慢性例と異なり腎性HCO₃⁻代償が不十分なため、高CO₂血症では急速に呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）となる。

2. 低酸素血症の機序

高V/Q領域が増えると死腔換気dead-space ventilation死腔換気（dead-space ventilation）dead-space ventilation（死腔換気）が増大し、肺塞栓やショックで目立つ。完全な死腔dead space死腔（dead space）dead space（死腔）は灌流がなくV/Qが無限大へ近づく極端例である。低V/Qは換気低下に対し灌流が保たれる状態で、気道閉塞、肺炎、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、嚢胞性線維症、肺水腫などにみられる。「換気された肺胞の灌流が乏しい」を低V/Qとする元資料の記述は逆である¹。

資料画像の運動負荷例

拡散予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）の乏しい患者が階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）を2階分上ると、次の変化が示される。

悪心、頻脈、頻呼吸、高血圧、蒼白、チアノーゼ、発汗を伴い、運動で急速に酸素化が破綻することを示す。

3. 原因

4. 症候と呼吸筋疲労

低酸素血症

呼吸困難、頻呼吸、チアノーゼ、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻脈・不整脈、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・興奮など。

高CO₂血症

低呼吸hypopnea低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸）、不安、頭痛、傾眠、温かい四肢、進行すると昏睡。

呼吸筋疲労の警告所見

• 咳嗽力低下、起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、速く浅い呼吸
• 胸腹部交互alternating交互（alternating）alternating（交互）呼吸、奇異性paradoxical奇異性（paradoxical）paradoxical（奇異性）腹壁運動（仰臥位吸気時に腹壁が陥凹）
• 呼吸困難が一見軽くなった後の傾眠は改善ではなく、換気ポンプventilatory pump換気ポンプ（ventilatory pump）ventilatory pump（換気ポンプ）破綻の可能性がある。
• 部分的呼吸不全から高CO₂血症を伴う全体的呼吸不全への移行。

5. 初期評価と治療

flowchart TD
  A["ABC評価・モニター・ABG"] --> B["目標SpO₂を設定して酸素"]
  B --> C["原因治療"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・意識・pH・PaCO₂を再評価"]
  D --> E["改善"]
  D --> F["疲労・アシドーシス・不安定"]
  F --> G["NIV・HFNCの適応を評価"]
  G --> H["非侵襲的補助が不適・失敗なら挿管換気"]

酸素療法

• 急性低酸素血症acute hypoxemia急性低酸素血症（acute hypoxemia）acute hypoxemia（急性低酸素血症）性呼吸不全で高CO₂血症リスクがない患者は、SpO₂ 92〜98%を目標とする²。
• COPD、病的肥満、胸郭・神経筋疾患など高CO₂血症リスクがあれば、血液ガスが得られるまで通常88〜92%を目標とする。
• 「PaCO₂が46 mmHgを超えると低酸素性hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic）hypoxic / hypoxemic（低酸素性）呼吸駆動が切れる」という説明は不正確である。過剰酸素によるCO₂上昇にはV/Q変化、ハルデン効果Haldane effectハルデン効果（Haldane effect）Haldane effect（ハルデン効果）などが関与し、酸素を中止するのではなく目標範囲へ調節してABGを再検する。

原因別・支持治療

• 気道抵抗airway resistance (Raw)気道抵抗（airway resistance (Raw)）airway resistance (Raw)（気道抵抗）低下、肺コンプライアンスlung compliance肺コンプライアンス（lung compliance）lung compliance（肺コンプライアンス）改善、発熱・疼痛・過剰換気需要の是正で吸気負荷を減らす。
• 酸素化・pH・循環を是正し、必要なら赤血球輸血を原因・重症度に応じ検討する。
• オピオイド中毒では気道・換気を支えつつナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）を呼吸回復まで慎重に滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。固定量0.4 mgだけで一律管理しない。
• 元資料のドキサプラムdoxapramドキサプラム（doxapram）doxapram（ドキサプラム）持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）は、現代の急性呼吸不全acute respiratory failure急性呼吸不全（acute respiratory failure）acute respiratory failure（急性呼吸不全）で一般的な第一選択解毒・換気治療ではない。

6. 換気補助

人工換気artificial ventilation人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気）は外力で分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量）を補う。密着マスクによる非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）と、気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）後の侵襲的換気がある。

NIV・HFNCを考える所見

• COPD増悪などで高CO₂血症性アシドーシスが持続する場合はNIVを優先して検討する³。
• 心原性肺水腫cardiogenic pulmonary edema心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫）などで陽圧が有益。
• 急性低酸素血症acute hypoxemia急性低酸素血症（acute hypoxemia）acute hypoxemia（急性低酸素血症）性呼吸不全では、標準酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）で不十分な場合にHFNCを第一選択の非侵襲的呼吸補助non-invasive respiratory support非侵襲的呼吸補助（non-invasive respiratory support）non-invasive respiratory support（非侵襲的呼吸補助）として検討する⁴。
• 頻呼吸・呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）増加があり、気道防御・協力が保たれ、直ちに挿管を要さない。

挿管を遅らせない所見

• 呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、気道防御不能、進行する意識障害
• 難治性低酸素血症、循環不安定
• 分泌物を排出できない
• NIV開始後もpH・PaCO₂、呼吸困難が悪化
• 重症ARDSなどでP/F比PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比）が著しく低下

pH <7.25、悪化する高CO₂血症、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、NIV開始30分後もpH低下・PaCO₂上昇、P/F比PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比） <200、重度分泌物貯留は挿管を考える警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）である。ただしP/F比PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比）やpHの単一閾値だけを絶対基準とせず、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、気道防御、意識、循環、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、分泌物、非侵襲的補助下での悪化傾向を統合する²。

まとめ

• 呼吸不全では原因疾患と、低酸素・高CO₂を生む生理学的機序を同時に診断する。
• 酸素は目標SpO₂を処方し、高CO₂血症リスク例では88〜92%を目安にABGで調節する。
• 呼吸筋疲労respiratory muscle fatigue呼吸筋疲労（respiratory muscle fatigue）respiratory muscle fatigue（呼吸筋疲労）、意識変化、アシドーシス、循環不安定は換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）を急ぐ徴候である。