閉塞性睡眠時無呼吸・中枢性無呼吸・肥満低換気症候群治療の原則

🧠 全体像：閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）では呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）があるのに上気道が閉塞し、中枢性睡眠時無呼吸central sleep apnea (CSA)中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)）central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸）では呼吸中枢respiratory center呼吸中枢（respiratory center）respiratory center（呼吸中枢）からの駆動が消失する。肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS)肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群）は肥満と睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）に日中高CO₂血症を伴う。気流と呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）の組合せが鑑別の軸である。

1. 呼吸イベントの定義

無呼吸低呼吸指数AHI無呼吸低呼吸指数（AHI）AHI（無呼吸低呼吸指数）は、PSGで確認した睡眠1時間当たりの無呼吸＋低呼吸hypopnea低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸）回数である。在宅睡眠時無呼吸検査home sleep apnea test在宅睡眠時無呼吸検査（home sleep apnea test）home sleep apnea test（在宅睡眠時無呼吸検査）では記録時間を分母とする呼吸イベント指数（REI）を用い、呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）関連覚醒まで含む呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）指数（RDI）とは区別する¹。

2. 睡眠関連呼吸障害の分類

1. OSA：上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）で気流が低下・停止する。
2. CSA：原発性、チェーン・ストークス呼吸Cheyne-Stokes breathingチェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes breathing）Cheyne-Stokes breathing（チェーン・ストークス呼吸）を伴う型、薬物・物質による型、チェーン・ストークス呼吸Cheyne-Stokes breathingチェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes breathing）Cheyne-Stokes breathing（チェーン・ストークス呼吸）を伴わない医学的疾患による型、治療誘発性、高地による型²。
3. 睡眠関連低換気sleep-related hypoventilation睡眠関連低換気（sleep-related hypoventilation）sleep-related hypoventilation（睡眠関連低換気）：OHS、他疾患・薬物・先天性中枢性低換気central hypoventilation中枢性低換気（central hypoventilation）central hypoventilation（中枢性低換気）など。
4. 睡眠関連低酸素血症sleep-related hypoxemia睡眠関連低酸素血症（sleep-related hypoxemia）sleep-related hypoxemia（睡眠関連低酸素血症）。

3. 閉塞性睡眠時無呼吸

病態

睡眠中に咽頭筋が虚脱し、口咽頭で気道が狭窄・閉塞する。無換気中は間欠的低酸素血症intermittent hypoxemia間欠的低酸素血症（intermittent hypoxemia）intermittent hypoxemia（間欠的低酸素血症）、時に高CO₂血症、徐脈などが起こり、覚醒反応arousal覚醒反応（arousal）arousal（覚醒反応）で気道が再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）すると交感神経活動、血圧、心拍数が急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）する。この周期的反復が睡眠分断sleep fragmentation睡眠分断（sleep fragmentation）sleep fragmentation（睡眠分断）と循環器への負荷を生む。

flowchart TD
  A["睡眠中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharyngeal collapse'>咽頭虚脱</span>"] --> B["気流低下・無呼吸"]
  B --> C["低酸素・高CO₂・徐脈"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arousal'>覚醒反応</span>"]
  D --> E["交感神経亢進・血圧と心拍数上昇"]
  E --> F["気道<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再開通</span>"]
  F --> A

危険因子

症状と合併症

• 夜間：いびき、目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）無呼吸、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、夜尿nocturnal enuresis夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿）、睡眠の質低下。
• 日中：傾眠、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、記憶障害、起床時頭痛、抑うつ、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）状、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）。
• 長期：高血圧、不整脈、心不全、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）、動脈硬化、糖尿病など。

診断は睡眠歴、併存症、STOP-BANGなどのスクリーニング、HSATまたはPSGで行う。

4. 中枢性睡眠時無呼吸

呼吸中枢respiratory center呼吸中枢（respiratory center）respiratory center（呼吸中枢）機能の変動により、呼吸駆動が周期的に低下・消失する。

危険因子はうっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）、心房細動、心室充満ventricular filling心室充満（ventricular filling）ventricular filling（心室充満）圧上昇、脳幹を含む神経血管疾患、高齢、腎不全、頭蓋内圧亢進など。症状は日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）、夜間覚醒、起床時頭痛、いびきである。

チェーン・ストークス呼吸

• 中枢性無呼吸・低呼吸hypopnea低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸）と、漸増・漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）する換気が周期的に反復する。
• 心不全・脳卒中などの基礎疾患を確認しPSGで診断する。食道内圧esophageal pressure食道内圧（esophageal pressure）esophageal pressure（食道内圧）測定は呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）の精密評価に使えるが、全例の標準検査ではない。

治療原則

CSAではイベント数の消失だけを目標にせず、原因疾患を最適化し、症状・生活の質・PSG所見に応じて治療を個別化する²。

5. 肥満低換気症候群

OHSは以下の組合せで定義する。

• BMI ≥30 kg/m²
• 睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）
• 覚醒時安静PaCO₂ ≥45 mmHg
• 他の肺・神経筋・代謝・薬物性低換気を除外³

腹部・頸部脂肪は呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）を増やし、REM睡眠中の横隔膜機能を障害する。睡眠中の反復低換気が腎性HCO₃⁻保持と呼吸中枢respiratory center呼吸中枢（respiratory center）respiratory center（呼吸中枢）適応を介し、日中高CO₂血症へつながる。OHSの多くはOSAを合併する。

6. 治療

生活・体位・口腔内装置

• 減量はOSAを軽減する。OHSの解消には25〜30%の持続的体重減少が目標となり、必要に応じ肥満外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を検討する³。
• 仰臥位依存性OSAでは体位療法positional therapy体位療法（positional therapy）positional therapy（体位療法）を用いるが、長期遵守が課題。
• 口腔内装置oral appliance口腔内装置（oral appliance）oral appliance（口腔内装置）は、OSAでCPAP不耐または代替療法alternative therapy代替療法（alternative therapy）alternative therapy（代替療法）を希望する場合に検討する。資格を有する歯科医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）がカスタム・調整可能な装置を管理し、歯科的副作用、咬合変化、治療効果を追跡し、必要に応じ追跡睡眠検査で有効性を確認する⁴。

陽圧気道療法

症候の乏しいOSAにPAPを導入して心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）や死亡を減らせるかは、現時点では不確実である。AHIだけで一律に決めず、眠気、睡眠関連QOL、高血圧、低酸素、併存症、患者の希望を統合する⁵。重症OSAを伴う安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）OHSではCPAPを初期治療とし、呼吸不全で入院しOHSが疑われる患者は、外来での検査とPAP調整までNIVで退院させる³。

耳鼻咽喉科・顎顔面手術

PAPを受け入れられない、または継続できないOSAでは、BMI <40 kg/m²なら睡眠外科、BMI ≥35 kg/m²なら肥満外科への紹介を患者と話し合う。BMI 35〜40 kg/m²では両方の紹介を検討できる。圧関連の副作用でPAPアドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）が不十分な場合も睡眠外科紹介を検討する。大きな上気道解剖異常があっても、原則としてまずPAPを試す⁶。

• 鼻：鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）・鼻形成術、内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）
• 鼻咽腔nasopharynx鼻咽腔（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽腔）：アデノイド切除adenoidectomyアデノイド切除（adenoidectomy）adenoidectomy（アデノイド切除）
• 口咽頭・軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）：扁桃摘出tonsillectomy扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出）、口蓋垂口蓋咽頭形成術uvulopalatopharyngoplasty口蓋垂口蓋咽頭形成術（uvulopalatopharyngoplasty）uvulopalatopharyngoplasty（口蓋垂口蓋咽頭形成術）
• 下咽頭hypopharynx下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭）・顎：上下顎前方移動術maxillomandibular advancement上下顎前方移動術（maxillomandibular advancement）maxillomandibular advancement（上下顎前方移動術）
• 喉頭：喉頭蓋epiglottis喉頭蓋（epiglottis）epiglottis（喉頭蓋）固定、選択例の気管切開tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開）

まとめ

• 呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）あり＋気流停止は閉塞性、呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）なし＋気流停止は中枢性を示す。
• OSAは反復する低酸素・覚醒・交感神経亢進が心血管合併症cardiovascular complication心血管合併症（cardiovascular complication）cardiovascular complication（心血管合併症）を生む。
• OHSはBMI ≥30、睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）、覚醒時PaCO₂ ≥45 mmHgで、PAPと十分な持続的減量が治療の柱である。