Urology · U-04

腎臓・尿管・膀胱の損傷

Injuries to the kidney, the ureter and the bladder

前提：正常: 腹部：泌尿器と後腹膜骨盤・会陰：骨盤内臓
疾患: 泌尿生殖器外傷

🧠 全体像：泌尿生殖器損傷の中で腎損傷が最多、尿管損傷は最も稀（多くは医原性）、膀胱損傷は骨盤に保護されるため稀だが満尿時にリスクが上がる。いずれも「損傷機転（鈍的／穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）／医原性）→重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）→血行動態が安定しているかで保存的治療か手術治療か」という共通の思考手順で評価する。

腎損傷

受傷機転

分類	特徴
鈍的腎損傷blunt renal injury鈍的腎損傷（blunt renal injury）blunt renal injury（鈍的腎損傷）	交通事故、高所転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）、暴行が主因。裂傷は腎の横断面transverse plane横断面（transverse plane）transverse plane（横断面）に生じやすい。下位lower下位（lower）lower（下位）肋骨・椎骨横突起transverse process横突起（transverse process）transverse process（横突起）の骨折が実質を直接穿破perforation (penetration)穿破（perforation (penetration)）perforation (penetration)（穿破）することがある。急激な減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）は腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）血栓症・腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）損傷・腎茎裂離renal pedicle avulsion腎茎裂離（renal pedicle avulsion）renal pedicle avulsion（腎茎裂離）など血管損傷を来しうる。既存の腎病変（水腎症・腫瘍・嚢胞など）があると軽微な外力でも破裂しやすい
穿通性腎損傷penetrating renal injury穿通性腎損傷（penetrating renal injury）penetrating renal injury（穿通性腎損傷）	銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）・刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創）が主因。側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）～上腹部の穿通創penetration wound穿通創（penetration wound）penetration wound（穿通創）は、証明されるまで腎損傷を疑う

分類

特徴

鈍的腎損傷blunt renal injury鈍的腎損傷（blunt renal injury）blunt renal injury（鈍的腎損傷）

交通事故、高所転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）、暴行が主因。裂傷は腎の横断面transverse plane横断面（transverse plane）transverse plane（横断面）に生じやすい。下位lower下位（lower）lower（下位）肋骨・椎骨横突起transverse process横突起（transverse process）transverse process（横突起）の骨折が実質を直接穿破perforation (penetration)穿破（perforation (penetration)）perforation (penetration)（穿破）することがある。急激な減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）は腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）血栓症・腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）損傷・腎茎裂離renal pedicle avulsion腎茎裂離（renal pedicle avulsion）renal pedicle avulsion（腎茎裂離）など血管損傷を来しうる。既存の腎病変（水腎症・腫瘍・嚢胞など）があると軽微な外力でも破裂しやすい

穿通性腎損傷penetrating renal injury穿通性腎損傷（penetrating renal injury）penetrating renal injury（穿通性腎損傷）

銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）・刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創）が主因。側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）～上腹部の穿通創penetration wound穿通創（penetration wound）penetration wound（穿通創）は、証明されるまで腎損傷を疑う

重症度分類（AAST腎損傷分類）

flowchart TD
  A["腎損傷の重症度"] --> B["軽症（約84%）"]
  A --> C["重症（約15%）"]
  A --> D["血管損傷（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunt trauma'>鈍的外傷</span>の約1%）"]
  B --> B1["実質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contusion'>挫傷</span>・被膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>下血</span>腫・表在性皮質裂傷"]
  C --> C1["深部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corticomedullary differentiation'>皮髄境界</span>裂傷が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collecting system'>集合系</span>に達し尿の腹膜外漏出"]
  C --> C2["大きな後腹膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perirenal hematoma'>腎周囲血腫</span>を伴うことが多い"]
  C --> C3["多発裂傷により腎が完全に破壊されることもある"]
  D --> D1["動静脈の完全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avulsion'>裂離</span>、または区域枝の部分<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avulsion'>裂離</span>"]
  D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avulsion'>裂離</span>を伴わない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='large (trunk) artery'>主幹動脈</span>の伸展→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>血栓症"]

現行のAAST（American Association for the Surgery of Trauma）腎損傷分類は以下の通り。

Grade	所見
I	挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、または非拡大性の被膜下血melena下血（melena）melena（下血）腫。裂傷なし
II	深さ1cm以下の皮質裂傷で尿の漏出なし。血腫は後腹膜に限局し非拡大性
III	深さ1cmを超える裂傷で、集合系collecting system集合系（collecting system）collecting system（集合系）の破綻・尿漏urine leak尿漏（urine leak）urine leak（尿漏）出を伴わないもの
IV	集合系collecting system集合系（collecting system）collecting system（集合系）に達する裂傷で尿の漏出を伴う、腎盂裂傷／腎盂尿管完全離断avulsion離断（avulsion）avulsion（離断）、区域動静脈損傷、Gerota筋膜Gerota's fasciaGerota筋膜（Gerota's fascia）Gerota's fascia（Gerota筋膜）を超える活動性出血、区域～全体の梗塞
V	腎茎（主幹main trunk (of an artery)主幹（main trunk (of an artery)）main trunk (of an artery)（主幹）動静脈）の裂傷・裂離avulsion裂離（avulsion）avulsion（裂離）、脱血管化腎devascularized kidney脱血管化腎（devascularized kidney）devascularized kidney（脱血管化腎）、実質構築が判別不能な粉砕comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕）腎

⚠️ 出典スライドslideスライド（slide）slide（スライド）の図は「被膜下血melena下血（melena）melena（下血）腫→裂傷1cm未満→裂傷1cm以上→集合系collecting system集合系（collecting system）collecting system（集合系）裂傷・血管損傷→粉砕comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕）腎」という段階像を示しており、現行のAAST 2018年改訂版分類とおおむね整合する。Grade分類は治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）（保存的 vs 手術）の決定に直結するため、深さの数値（1cm）と集合系collecting system集合系（collecting system）collecting system（集合系）・血管の関与を正確に押さえること。

症状

低血圧・出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）が主要な初期兆候となりうる。
大きな後腹膜血腫→腹部腫瘤触知、腹部膨満、イレウス、悪心・嘔吐。
片側の側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛、または腹部全体の痛み。
顕微鏡的または肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）。

画像診断

検査	特徴
US	後腹膜血腫の描出には有用だが、実質裂傷や血管・集合系collecting system集合系（collecting system）collecting system（集合系）損傷の評価には不十分
造影CT	腎外傷における第一選択
血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）	CTで疑われた動脈損傷の精査

合併症

高度後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）→ショック→死亡。
尿の血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）。
腎周囲膿瘍Perinephric abscess腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍）→発熱、悪寒、敗血症性ショック、腹部圧痛、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛。
腎門renal hilum腎門（renal hilum）renal hilum（腎門）周囲線維化→腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）・高血圧の原因となりうる。
動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻）。

治療

治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める最優先の基準はAAST Gradeそのものではなく血行動態が安定しているかである（EAU Urological Trauma Guidelines 2025）。

保存的治療（非手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）管理：NOM）：血行動態が安定していれば第一選択。Grade I〜IIIはほぼ全例、Grade IVも多くが保存的治療で対応でき、Grade Vでも適切に選別すれば半数超が非手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）に管理できる。安静・輸液、血圧・ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・血腫のサイズと拡大の慎重なモニタリングを行う。
選択的血管塞栓術：手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）な創部探索を要する他の適応がない活動性出血に対しては、まず選択的血管塞栓術を検討する（強い推奨）。以前の「活動性出血＝手術適応」という位置づけから、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）を優先する方針へ移行している。
手術治療：血行動態が不安定で蘇生に反応しない場合、または高度な尿漏urine leak尿漏（urine leak）urine leak（尿漏）出・区域動脈損傷などの相対的適応が併存する場合に検討する。術式は腎再建術、広範な腎損傷では腎全摘除術。
高Grade損傷・穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷・発熱、疼痛増悪、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）低下がある場合は、追跡の造影CTを再検討する（強い推奨）。

⚠️ 「活動性出血＝ただちに手術」という旧来の考え方は現行ガイドラインでは支持されない。他に開腹を要する適応がなければ、まず選択的血管塞栓術を優先する。

尿管損傷

受傷機転

尿管損傷は稀だが起こりうる。
医原性（最多）：外科手術操作による。
鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）：交通事故での急減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）外傷。過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）・前弯lordosis (anterior curvature)前弯（lordosis (anterior curvature)）lordosis (anterior curvature)（前弯）によって腰部lumbar (region)腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部）尿管が牽引・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）する。
穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）外傷：銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）・刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創）。
結石に対する内視鏡操作：尿管穿孔・裂離avulsion裂離（avulsion）avulsion（裂離）。

症状

受傷直後は無症状で、顕微鏡的または肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）のみのことが多い。
数日〜数週間後に高熱、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）・腹部痛、麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）、腹膜炎として顕在化する。

画像診断

遅延相delayed phase遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相）を含む造影CT尿路造影CT urographyCT尿路造影（CT urography）CT urography（CT尿路造影）が第一選択で、遅延相delayed phase遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相）の造影剤漏出が中心所見となる。水腎症、軽度尿管拡張ureteral dilatation尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張）、腹水、尿瘤urinoma尿瘤（urinoma）urinoma（尿瘤）だけが手掛かりのこともある。
CTで不明な場合は、逆行性または順行性antegrade順行性（antegrade）antegrade（順行性）尿路造影で確認する。
USや一回撮影の排泄性尿路造影は感度が低く、尿管損傷の除外には用いない。

治療

診断のタイミング、重症度、部位により方針が変わる。
部分的・区域的segmental区域的（segmental）segmental（区域的）損傷→尿管ステント留置ureteral stent placement尿管ステント留置（ureteral stent placement）ureteral stent placement（尿管ステント留置）。無効なら経皮的腎瘻造設percutaneous nephrostomy placement経皮的腎瘻造設（percutaneous nephrostomy placement）percutaneous nephrostomy placement（経皮的腎瘻造設）。
完全断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）→開腹または腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）再建。デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、尿管の授動mobilization (surgical)授動（mobilization (surgical)）mobilization (surgical)（授動）と斜切spatulation斜切（spatulation）spatulation（斜切）、ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）、水密吻合が必要。

術式	内容
尿管尿管吻合術ureteroureterostomy尿管尿管吻合術（ureteroureterostomy）ureteroureterostomy（尿管尿管吻合術）	端々吻合end-to-end anastomosis端々吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（端々吻合）
腎盂形成術pyeloplasty腎盂形成術（pyeloplasty）pyeloplasty（腎盂形成術）	斜切spatulation斜切（spatulation）spatulation（斜切）した尿管と腎盂の半円状吻合
尿管新移植術ureteral reimplantation移植術（ureteral reimplantation）ureteral reimplantation（移植術）	下1/3の損傷で膀胱へ再移植
膀胱弁形成術bladder tube flap膀胱弁形成術（bladder tube flap）bladder tube flap（膀胱弁形成術）	尿管が短い場合に使用
Psoas hitch	遠位尿管損傷における尿管再移植術ureteral reimplantation移植術（ureteral reimplantation）ureteral reimplantation（移植術）

膀胱損傷

膀胱は骨盤深部（骨盤骨に保護される）に位置するため外傷は比較的稀だが、充満するほど骨盤入口pelvic inlet骨盤入口（pelvic inlet）pelvic inlet（骨盤入口）より上に挙上するため、満尿状態の方が空虚時より損傷しやすい。

鈍的損傷blunt force鈍的損傷（blunt force）blunt force（鈍的損傷）と穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷に分類される。
自動車事故ではシートベルトの圧迫で満尿膀胱が破裂しうる。
破裂の型：
- 腹膜外膀胱破裂：尿が腹膜外腔に漏出。
- 腹膜内膀胱破裂：尿が腹腔内（腹膜内〜後腹膜）に漏出。

鈍的膀胱外傷

満尿時の下腹部への打撃blow打撃（blow）blow（打撃）、または骨盤骨輪骨折による筋膜付着部での膀胱裂傷が典型。
重症度は挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）（膀胱壁内血腫intramural hematoma (IMH)壁内血腫（intramural hematoma (IMH)）intramural hematoma (IMH)（壁内血腫））から、膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）・尿管口ureteral orifice尿管口（ureteral orifice）ureteral orifice（尿管口）に及ぶ腹膜内外裂傷まで5段階。

型	機序
膀胱挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）	粘膜または筋層の損傷
腹膜外膀胱破裂	骨盤骨折に典型的。尿が漏出し後腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔）の高位high高位（high）high（高位）まで進展しうる
腹膜内膀胱破裂	満尿時の下腹部打撃blow打撃（blow）blow（打撃）・シートベルト圧迫による膀胱内圧の急激な上昇に起因

症状：下腹部痛、不快感、腹部膨満、尿閉、血尿、腹膜内破裂intraperitoneal rupture腹膜内破裂（intraperitoneal rupture）intraperitoneal rupture（腹膜内破裂）では腸雑音の消失。
診断：膀胱造影cystography膀胱造影（cystography）cystography（膀胱造影）またはCT。腹膜外破裂extraperitoneal rupture腹膜外破裂（extraperitoneal rupture）extraperitoneal rupture（腹膜外破裂）→造影剤が寛骨臼acetabulum寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼）線より下方、腹膜内破裂intraperitoneal rupture腹膜内破裂（intraperitoneal rupture）intraperitoneal rupture（腹膜内破裂）→造影剤が寛骨臼acetabulum寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼）線より上方に分布。
治療：軽度の腹膜外破裂extraperitoneal rupture腹膜外破裂（extraperitoneal rupture）extraperitoneal rupture（腹膜外破裂）→太径の留置尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）。腹膜内破裂intraperitoneal rupture腹膜内破裂（intraperitoneal rupture）intraperitoneal rupture（腹膜内破裂）・大きな腹膜外破裂extraperitoneal rupture腹膜外破裂（extraperitoneal rupture）extraperitoneal rupture（腹膜外破裂）→開腹による膀胱壁の修復・閉鎖。

穿通性膀胱損傷

外因性膀胱外傷は肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）をほぼ必発とし、開腹による探索・修復が治療となる。
手術時には隣接する損傷臓器（腟、直腸）も同時に修復する。

医原性膀胱壁損傷

分野	状況
泌尿器科的	経尿道的膀胱腫瘍切除術transurethral resection of bladder tumour, TURBT経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of bladder tumour, TURBT）transurethral resection of bladder tumour, TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）で、膀胱穿孔を来さずに腫瘍を完全切除することが目標
婦人科的	子宮全摘hysterectomy子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘）、卵巣嚢腫ovarian cyst卵巣嚢腫（ovarian cyst）ovarian cyst（卵巣嚢腫）切除術、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）・尿失禁手術、帝王切開で損傷しうる
外科的	小骨盤lesser pelvis小骨盤（lesser pelvis）lesser pelvis（小骨盤）内の一般外科手術（直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）など）

まとめ

腎損傷は泌尿生殖器外傷genitourinary trauma泌尿生殖器外傷（genitourinary trauma）genitourinary trauma（泌尿生殖器外傷）で最多であり、AAST分類（Grade I〜V）で重症度を評価し、血行動態安定hemodynamically stable血行動態安定（hemodynamically stable）hemodynamically stable（血行動態安定）性と損傷の程度から保存的治療と手術治療を判断する。
尿管損傷は稀だが医原性が最多で、初期は無症状のことが多く発見が遅れやすいため、術後の遅発性発熱・側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛には注意する。
膀胱損傷は満尿状態でリスクが上昇し、腹膜外破裂extraperitoneal rupture腹膜外破裂（extraperitoneal rupture）extraperitoneal rupture（腹膜外破裂）と腹膜内破裂intraperitoneal rupture腹膜内破裂（intraperitoneal rupture）intraperitoneal rupture（腹膜内破裂）を膀胱造影cystography膀胱造影（cystography）cystography（膀胱造影）／CTの造影剤分布で鑑別し、それぞれ治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が異なる。