Urology · U-05
尿道・外性器損傷とその早期・晩期合併症
Lesions of the urethra and the genital organs, their early and late consequences
🧠 全体像：外性器・尿道の外傷は「尿道損傷（前部／後部）」「陰茎外傷（骨折・穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）・切断・絞扼）」「陰嚢外傷（精巣損傷・皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死））」の3系統で捉える。共通するのは早期の的確な診断（DRE・尿道造影urethrography尿道造影（urethrography）urethrography（尿道造影）・US）が晩期合併症（尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）・勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全）・不妊）を左右するという点である。
尿道損傷
病因
- 女性尿道の外傷は非常に稀で、多くは婦人科・泌尿器科手術に伴う。
- 男性尿道損傷は前部尿道と後部尿道に分けて考える。
| 部位 | 特徴 |
|---|---|
| 前部尿道 | 多くは単発で、膀胱鏡検査cystoscopy膀胱鏡検査（cystoscopy）cystoscopy（膀胱鏡検査）・カテーテル・ブジーbougieブジー（bougie）bougie（ブジー）などの医原性器具操作による。非医原性では跨座位損傷（straddle injury：自転車のトップチューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）への転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）や会陰部への直接的な蹴りなど、両脚が左右に開いた状態での外力）で球部尿道が損傷し、主な後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）は尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）である |
| 後部尿道 | 多くは骨盤骨折・骨盤の高度な破壊を伴う（交通事故、転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）、労災事故）。後部尿道は固定されているため、性別を問わず生じうる |
症状
- 尿道外尿道口からの出血
- 排尿不能
- 膀胱の触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な充満
- 「蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）」会陰部血腫、または直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）での「高位high高位（high）high（高位）浮動性」前立腺
- 外陰浮腫、腟口からの出血→骨盤骨折を示唆する
診断
- 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）：尿道口からの出血があれば精査の適応。
- 前立腺の触知不能。
- 尿道造影urethrography尿道造影（urethrography）urethrography（尿道造影）：電離放射線ionizing radiation電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線）を使用。
- 尿道鏡検査urethroscopy尿道鏡検査（urethroscopy）urethroscopy（尿道鏡検査）：侵襲的手技。
治療
- 前部尿道の部分断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）：経尿道的Foley経尿道的（Foley）Foley（経尿道的）または恥骨上カテーテルsuprapubic catheter恥骨上カテーテル（suprapubic catheter）suprapubic catheter（恥骨上カテーテル）留置で対応する（強い推奨）。
- 陰茎折症penile fracture陰茎折症（penile fracture）penile fracture（陰茎折症）に合併する尿道損傷は、原則に従い即時修復する。
- 後部尿道損傷（骨盤骨折関連尿道損傷：PFUI、男性）：
- 血行動態が不安定な急性期は、まず経尿道的Foley経尿道的（Foley）Foley（経尿道的）または恥骨上カテーテルsuprapubic catheter恥骨上カテーテル（suprapubic catheter）suprapubic catheter（恥骨上カテーテル）で尿路を確保することを優先する（強い推奨）。
- 受傷後48時間未満の一次尿道形成術immediate urethroplasty一次尿道形成術（immediate urethroplasty）immediate urethroplasty（一次尿道形成術）は行わない（強い推奨）。かつては完全な後部尿道断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）に対する早期の一次吻合primary anastomosis一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合）術が積極的アプローチとされたが、現行のEAU Urological Trauma Guidelines 2025ではこの方針は支持されない。
- 可能であれば早期の内視鏡下整復early endoscopic realignment内視鏡下整復（early endoscopic realignment）early endoscopic realignment（内視鏡下整復）を検討する（弱い推奨）が、整復に失敗した場合に内視鏡的操作を繰り返し試みることは避ける（強い推奨）。
- 完全断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）で早期整復が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しない・実施できない場合は、恥骨上瘻suprapubic cystostomy恥骨上瘻（suprapubic cystostomy）suprapubic cystostomy（恥骨上瘻）による尿路変向urinary diversion尿路変向（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向）を行い、3か月以上待ってから待機的尿道形成術delayed urethroplasty待機的尿道形成術（delayed urethroplasty）delayed urethroplasty（待機的尿道形成術）を行う（強い推奨）。
- 女性の骨盤骨折関連尿道損傷はきわめて稀だが、生じた場合は7日以内の早期修復が最も合併症率が低く推奨される（強い推奨）。待機的elective待機的（elective）elective（待機的）修復や整復術は避ける。
⚠️ 「後部尿道完全断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）→早期に一次吻合primary anastomosis一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合）術」という旧来の積極的アプローチは、現行ガイドラインでは推奨されない。急性期はまず尿路確保（カテーテル）にとどめ、完全断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の根治は原則として3か月以上待った待機的尿道形成術delayed urethroplasty待機的尿道形成術（delayed urethroplasty）delayed urethroplasty（待機的尿道形成術）に委ねる。
陰茎外傷
陰茎折症
- 性交渉中の過度の屈曲力によって生じる。
- 破裂部位は陰茎体のどこにでも生じうる。
- 海綿体白膜tunica albuginea of the corpus cavernosum海綿体白膜（tunica albuginea of the corpus cavernosum）tunica albuginea of the corpus cavernosum（海綿体白膜）の損傷、時に尿道海綿体corpus spongiosum尿道海綿体（corpus spongiosum）corpus spongiosum（尿道海綿体）・尿道損傷を伴う。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 症状 | 白膜tunica albuginea白膜（tunica albuginea）tunica albuginea（白膜）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）時の「バキッ」という音、疼痛、急激な勃起消退、陰茎の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）・腫脹。血腫と占拠効果mass effect占拠効果（mass effect）mass effect（占拠効果）により断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）側と反対方向へ陰茎が偏位することが多い |
| 診断 | 病歴・臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）が基本。US・海綿体造影は偽陰性となりうる。尿道造影urethrography尿道造影（urethrography）urethrography（尿道造影）で尿道損傷を除外する |
| 治療 | 遅延なき緊急手術。断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）部を露出し吸収糸で結節縫合。広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）投与。最低4〜6週間の性交渉禁止 |
穿通性陰茎損傷
- 動物咬傷・ヒト咬傷による。
- 治療：即時の創部探索、大量洗浄、必要に応じて完全切除、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、破傷風・狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）予防。創閉鎖は行わない（開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）として管理）。
陰茎切断
- 大半は精神疾患による自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）が原因。
- 治療：切断部を生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）で洗浄しガーゼで包み滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）バッグに入れ、さらに氷を入れた別のバッグに入れて搬送する。尿道・海綿体・血管・神経の完全な再吻合により良好な結果が得られる。
陰茎絞扼症
- 緊急疾患。
- 治療：絞扼器具の除去、必要な壊死組織切除necrotic tissue debridement壊死組織切除（necrotic tissue debridement）necrotic tissue debridement（壊死組織切除）、切除部の再建・組織増大術。
陰嚢外傷
精巣損傷
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 病因 | 鈍的損傷blunt force鈍的損傷（blunt force）blunt force（鈍的損傷）（スポーツ、暴行、交通事故）、穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷（銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）、爆発）。いずれも白膜tunica albuginea白膜（tunica albuginea）tunica albuginea（白膜）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）を来しうる |
| 症状 | 高度の陰嚢痛・悪心、ほぼ全例に陰嚢出血・血陰嚢、腫脹・皮下出血 |
| 診断 | 尿道・血管の慎重な診察。US検査が必須であり、白膜tunica albuginea白膜（tunica albuginea）tunica albuginea（白膜）の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）と血流を評価する |
| 治療 | 早期の陰嚢切開・探索ほど精巣温存・妊孕性温存・社会復帰re-integration into society社会復帰（re-integration into society）re-integration into society（社会復帰）の可能性が高まる。白膜tunica albuginea白膜（tunica albuginea）tunica albuginea（白膜）の再建、または止血・血管管理を行う |
陰嚢皮膚損傷・外性器皮膚欠損
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 病因 | 壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）（Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽））が最多。機械的器具による牽引損傷distraction injury牽引損傷（distraction injury）distraction injury（牽引損傷）。免疫抑制状態、尿路／糞便の転向、不衛生が誘因となる |
| 症状 | 浮腫、紅斑、皮膚虚血、特徴的な悪臭を伴う高度感染 |
| 診断 | US／超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査） |
| 治療 | 初期：即時かつ徹底的なデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・ドレナージ・壊死組織切除necrotic tissue debridement壊死組織切除（necrotic tissue debridement）necrotic tissue debridement（壊死組織切除）、抗菌薬投与、尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）留置による尿道感染の波及を避けるため恥骨上ドレナージを検討。感染・壊死が制圧された後：皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁）または皮膚移植skin grafting皮膚移植（skin grafting）skin grafting（皮膚移植）で創閉鎖 |
⚠️ Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽）は生命を脅かす緊急疾患であり、その具体的な病態・重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）・抗菌薬選択は「u-08-urological-emergency」で扱う。ここでは陰嚢皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）の代表的原因という位置づけにとどめる。
まとめ
- 尿道損傷は前部（多くは医原性、跨座位損傷）と後部（骨盤骨折関連）に分け、尿道口出血・排尿不能・「高位浮動性前立腺high-riding prostate高位浮動性前立腺（high-riding prostate）high-riding prostate（高位浮動性前立腺）」から疑い、尿道造影urethrography尿道造影（urethrography）urethrography（尿道造影）で確定する。
- 陰茎折症penile fracture陰茎折症（penile fracture）penile fracture（陰茎折症）は性交渉中の屈曲力による白膜tunica albuginea白膜（tunica albuginea）tunica albuginea（白膜）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）で、遅延のない緊急手術と術後の性交渉制限が原則。
- 陰茎切断penile amputation陰茎切断（penile amputation）penile amputation（陰茎切断）は自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）による症例が多く、切断部の適切な保存（生食洗浄→ガーゼ→滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）バッグ→氷冷）が再接着の成否を左右する。
- 精巣損傷とFournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽）はいずれも早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）・早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）（早期探索、早期デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン））が予後を決定する陰嚢外傷である。