PASI（乾癬面積・重症度指数）

🧠 全体像：PASI（乾癬面積・重症度指数）は、尋常性乾癬plaque psoriasis 尋常性乾癬（plaque psoriasis）plaque psoriasis（尋常性乾癬） の局面の重症度を医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が診察して数値化する指標である。体を4部位に分け、各部位each site (each region) 各部位（each site (each region)）each site (each region)（各部位） で紅斑・浸潤（厚さ）・鱗屑の強さを0〜4点で足し、病変の面積点（0〜6点）と部位の重みを掛けて合計する。範囲は0〜72点。臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の評価項目として定着し、治療前からの改善率（PASI 75・PASI 90）が治療効果を語る共通の言葉になっている。⚠️ PASIは面積と強さの積を足した複合指標 composite index 複合指標（composite index） composite index（複合指標） で、顔・爪・手足・外陰の病変が生活に与える重さは反映しない。数値だけで治療の適応を決めない。

目的と適用場面

PASIは1978年に、レチノイドretinoid レチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド） の試験の評価項目として導入された。欠点を伴いながらも、皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状の重症度を測る最も確立した指標である²。

構成要素と配点

体を頭頸部・上肢・体幹・下肢の4部位に分け、部位ごとに3つの徴候と面積を採点する³。

flowchart TD
    A["体を4部位に分ける<br>頭頸部・上肢・体幹・下肢"] --> B["部位ごとに紅斑・浸潤・鱗屑を<br>0〜4点で採点して足す（0〜12点）"]
    B --> C["部位の面積点（0〜6点）を決める"]
    C --> D["部位の点 ＝ 係数 × 徴候の合計 × 面積点"]
    D --> E["4部位の点を足す<br>PASI（0〜72点）"]

3つの徴候（0〜4点、3徴候共通の程度）

3徴候は、その部位の中の平均的な程度で採点する³⁴。徴候の合計は部位ごとに0〜12点になる。

面積点（0〜6点）

面積は、その部位を100%としたときの割合で見積もる⁴。全身の体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） に占める割合ではない。目安として、手のひらを指も含めて広げた面積が体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） の約1%、親指が約0.1%である³。

部位の係数

係数は部位の表面積に基づく重みづけで、合計は1.0になる⁴。したがって最大は、各部位each site (each region) 各部位（each site (each region)）each site (each region)（各部位） が徴候12点・面積点6点の72点である。

計算の例（模式例）

合計は0.4 ＋ 2.4 ＋ 6.3 ＋ 5.6 ＝ 14.7点である。数値は説明用に作った例で、実際の患者のものではない。

解釈とカットオフ

⚠️ PASIの点数帯は、PASIそのものの定義ではなく、ガイドラインごとに決めた運用の線である。

点数が低くても重症側に入る所見がある。EuroGuiDerm準拠の指針は、露出部・頭皮・外陰・手掌足底の病変、2本以上の爪の爪甲剥離 onycholysis 爪甲剥離（onycholysis） onycholysis（爪甲剥離） や爪甲変形 nail deformity爪甲変形（nail deformity） nail deformity（爪甲変形）、掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） を伴うそう痒、難治性の局面があれば、軽症を中等症〜重症へ格上げする²。ラテンアメリカのコンセンサスは、顔・手掌・足底・外陰・頭皮・爪の特殊部位、紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）・膿疱型、関節炎の合併、生物学的製剤の必要性を、そのまま重症に入れる¹。世界的に検証された重症度区分は確立していないので、どの表を使ったかを書く。

治療効果は治療前からの改善率で見る

PASI xは、治療前のPASIから少なくともx%改善したことを表す。臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） では、達成した患者の割合で示す。

• PASI 75：導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） の終わりに達成すべき最低の目標である²。
• PASI 90、絶対PASIabsolute PASI 絶対PASI（absolute PASI）absolute PASI（絶対PASI） が2未満、またはDLQIが1以下：望ましい目標である²。
• 上の例（14.7点）では、PASI 75は3.675以下、PASI 90は1.47以下になる。治療前が20点未満なら、PASI 90は「絶対PASIabsolute PASI絶対PASI（absolute PASI）absolute PASI（絶対PASI） 2未満」より厳しい基準になる（20点を超えると逆転する）。
• PASI 75は臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） の基準とされる。PASI 50でも生活の質は改善するとして、PASI 50を意義のある評価項目とする提案もある⁵。

ガイドラインが根拠とするコクランのネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、PASI 90の達成率でIL-17阻害薬（セクキヌマブsecukinumabセクキヌマブ（secukinumab）secukinumab（セクキヌマブ）・イキセキズマブixekizumabイキセキズマブ（ixekizumab）ixekizumab（イキセキズマブ）など）が他のすべての介入を上回り、生物学的製剤の各クラス IgA/D/E/G/M 各クラス（IgA/D/E/G/M） IgA/D/E/G/M（各クラス） が非生物学的全身薬 non-biological systemic agent 非生物学的全身薬（non-biological systemic agent） non-biological systemic agent（非生物学的全身薬） を上回った。評価は無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 後8〜24週時点である²。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ PASIは重症度に対して線形ではない。 紅斑・浸潤・鱗屑が変わらず面積だけが95%減っても、PASIは66%しか減らない。逆に、3徴候が平均3から1へ下がっても、PASIは75%減に届かない⁵。面積点と徴候点の積の足し算だからである。

⚠️ 面積が10%未満の部位では、改善を拾えない。 面積点が一律に1になるため、治療で部位の面積が10%未満まで縮むと、それ以上縮んでもPASIは動かない。外用薬で診る軽症〜中等症の評価に弱く、1〜9%を0.1〜0.9とするPASI-HDが提案されている³。

⚠️ 頭皮など特殊部位の病変は、点数に重く出ない。 部位の表面積で重みづけするので、頭頸部の係数は0.1しかない。頭皮の乾癬では、重症度を過小評価しうる¹。爪、手掌足底、外陰は点数が低くても格上げの対象で、爪には別の指標（NAPSI）を使う²。

⚠️ 全体のPASIは、部位ごとの反応の違いを隠す。 アダリムマブadalimumab アダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ） の試験の事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） では、16週時に部位別PASIが90%以上改善した患者の割合が、体幹65%・頭66%に対し、上肢45%・下肢40%だった⁴。

⚠️ 計算が複雑で、軽症では変化への感度が低い¹。追跡では、採点の手順をそろえる。

⚠️ 患者の苦痛と生活への影響を測らない。 ガイドラインは、PASIやDLQIなどの点数が、乾癬を生きる人の経験する深刻さを捉えきれないという患者代表の批判を引いている²。DLQIなどの生活の質の指標、特殊部位の所見と合わせて判断する。

⚠️ 皮膚の局面以外には使えない。 関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状は評価しない（乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）は別に評価する）。掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）の試験ではPPPASIという別の指標が使われる。紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）・膿疱型は、PASIの点数にかかわらず重症側の区分に入る¹。

⚠️ 成人の局面型乾癬 plaque psoriasis 局面型乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（局面型乾癬） で検証された指標である。 生活の質の評価では、成人にDLQI、小児・青年にCDLQIを使うことが推奨されている¹。

まとめ

• PASIは、頭頸部・上肢・体幹・下肢の4部位で紅斑・浸潤・鱗屑を0〜4点、面積を0〜6点で採点し、係数（0.1・0.2・0.3・0.4）を掛けて足す、0〜72点の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 評価尺度である。
• 重症度の線はガイドラインごとに異なる。EuroGuiDerm準拠の指針は、BSA・PASI・DLQIを組み合わせ、特殊部位や掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） を伴うそう痒があれば点数が低くても格上げする。
• 治療効果は改善率で見る。導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） の終わりにPASI 75が最低の目標で、PASI 90か絶対PASI absolute PASI絶対PASI（absolute PASI） absolute PASI（絶対PASI） 2未満が望ましい目標である。
• 線形でなく、面積10%未満では改善が拾えず、頭皮など特殊部位の重さは点数に出にくい。患者の苦痛も反映しないので、DLQIと特殊部位の所見を併せて判断する。