Anesthesiology · B-10

肺塞栓症の病態・診断・治療

Pulmonary embolism: pathomechanism, diagnostics and therapy

前提：病態: 凝固系の過剰活性化に関連する病態
前提：正常: 血液凝固・線溶・生理的抗凝固機構呼吸器系におけるガス交換・換気血流比
疾患: 肺血栓塞栓症
検査値: Dダイマー

🧠 全体像：急性肺塞栓症は臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）からDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）と画像を使い分け、診断後は2026年AHA/ACCのA〜Eカテゴリーで右室負荷・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）・循環不全を層別化し、抗凝固を基本に、D〜Eでは再灌流と循環補助を多職種で迅速に検討する。

病態と危険因子

肺塞栓症の多くは、下肢・骨盤の深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）血栓が肺動脈へ移動して生じる。

flowchart TD
    A["静脈血栓が肺動脈へ塞栓"] --> B["肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular bed'>血管床</span>減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>上昇"]
    B --> C["右室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular dilatation'>右室拡張</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid regurgitation'>三尖弁逆流</span>・右室虚血"]
    D --> E["心室中隔が左方偏位"]
    E --> F["左室前負荷と心拍出量低下"]
    F --> G["低血圧・ショック・心停止"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased dead space'>死腔増加</span>"]
    H --> I["低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>"]

ウィルヒョウの三徴Virchow's triadウィルヒョウの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（ウィルヒョウの三徴）	危険因子
血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）	不動、麻痺、長時間移動、心不全
内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）	手術、外傷、静脈カテーテル
過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）	悪性腫瘍、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、エストロゲン、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）、遺伝性素因

呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻呼吸、頻脈、失神、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、低酸素、DVT徴候T signT徴候（T sign）T sign（T徴候）を呈する。症状は非特異的で、ショックのPEはPEA心停止へ進み得る。

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["PEを疑う"] --> B{"血行動態は不安定か"}
    B -->|"はい"| C["蘇生・心エコー・PERT起動"]
    C --> D{"CTPAを直ちに実施可能か"}
    D -->|"はい"| E["緊急CTPA"]
    D -->|"いいえ"| F["右室負荷・DVTなどから救命治療を判断"]
    B -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells'>ウェルズ</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>を評価"]
    G --> H{"低・中確率か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    I --> J{"陰性か"}
    J -->|"はい"| K["PEを除外"]
    J -->|"いいえ"| E
    H -->|"高確率"| E
    E --> L["PE確認後にA〜Eカテゴリー分類"]

ウェルズスコア

項目	点数
DVTの臨床徴候	3
PEが他診断より最も考えやすい	3
心拍数100/分超	1.5
3日以上の不動または4週以内の手術	1.5
DVTまたはPE既往	1.5
血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）	1
活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）	1

二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）では4点以下をPE可能性低PE unlikely可能性低（PE unlikely）PE unlikely（可能性低）値、4点超をPE可能性高PE likely可能性高（PE likely）PE likely（可能性高）値とする。臨床判断を点数へ機械的に置き換えない。

50歳超の低・中確率患者では、年齢調整DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）上限として「年齢×10 μg/L FEU」を利用できる。妊娠では妊娠適応YEARSなどの検証済み経路を用いる。高臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）で陰性DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）に依存しない。

検査	役割
CT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）	第一選択の確定画像。血栓、RV/LV比、別診断を評価
換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ）	造影剤禁忌、腎機能、妊娠などでCTPAが不適な場合
下肢静脈超音波venous ultrasonography静脈超音波（venous ultrasonography）venous ultrasonography（静脈超音波）	近位DVT確認はVTE診断を支持し、胸部画像困難時に有用
心エコー	不安定例の右室負荷と鑑別。安定例でPEを単独除外しない
ECG・胸部X線・血液ガス	鑑別と重症度。正常でもPEを除外しない
トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）・BNP、乳酸	右室障害・低灌流を示し、リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に用いる

急性右室負荷の心エコー所見

所見	内容
右室拡大	RV/LV比1超、右房拡大
収縮障害systolic dysfunction収縮障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮障害）	TAPSE 16 mm未満、S’ 9.5 cm/秒未満、マコーネル徴候McConnell signマコーネル徴候（McConnell sign）McConnell sign（マコーネル徴候）
圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）	中隔平坦化、D字型左室D-shaped left ventricleD字型左室（D-shaped left ventricle）D-shaped left ventricle（D字型左室）、60/60徴候
静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）	下大静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）・呼吸性虚脱低下
直接所見	右心内血栓intracardiac thrombus心内血栓（intracardiac thrombus）intracardiac thrombus（心内血栓）

2026年AHA/ACC急性PE臨床カテゴリー

カテゴリー	定義	主な管理場所
A	偶発的・無症候性	抗凝固適応を個別評価し、外来管理可能
B	症候性だが臨床重症度スコア低値。B1は亜区域subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)亜区域（subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)）subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)（亜区域）、B2は非亜区域subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)亜区域（subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)）subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)（亜区域）	ヘスティアHestiaヘスティア（Hestia）Hestia（ヘスティア）・PESIなどで適切なら早期退院・外来管理
C	症候性で臨床重症度スコア高値。C1はRV・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）正常、C2はいずれか異常、C3は両方異常	入院して監視・抗凝固
D	切迫心肺不全。D1は一過性低血圧、D2は正常血圧でもショック	高度監視・PERT・再灌流を検討
E	心肺不全。E1は反復・持続低血圧を伴う心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、E2は難治性ショックまたは心停止	ICUで緊急再灌流・循環補助

カテゴリーCではSpO₂ 90%未満、呼吸数30/分以上、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、Dでは高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、Eでは低酸素性hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic）hypoxic / hypoxemic（低酸素性）・換気性呼吸不全を呼吸修飾因子modifier修飾因子（modifier）modifier（修飾因子）として重症度へ加える。患者は経過で別カテゴリーへ移り得るため反復評価する。

原版PESI

肺塞栓重症度指数Pulmonary Embolism Severity Index, PESI肺塞栓重症度指数（Pulmonary Embolism Severity Index, PESI）Pulmonary Embolism Severity Index, PESI（肺塞栓重症度指数）は、次の点数を合計する。

項目	点数
年齢	年齢と同じ点数
男性	10
悪性腫瘍	30
心不全	10
慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）	10
心拍数110/分以上	20
収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）100 mmHg未満	30
呼吸数30/分以上	20
体温36℃未満	20
意識変容	60
SpO₂ 90%未満	20

クラスIは65点以下、IIは66〜85、IIIは86〜105、IVは106〜125、Vは126点以上である。I〜IIは低リスクを支持するが、出血リスクや社会的social社会的（social）social（社会的）条件を別に確認する。

簡易PESI

1点となる項目
年齢80歳超
悪性腫瘍
慢性心肺疾患
心拍数110/分以上
収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）100 mmHg未満
SpO₂ 90%未満

0点は低リスクを支持し、1点以上はリスク上昇を示す。外来判断には出血、腎機能、社会的social社会的（social）social（社会的）支援、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）を含むヘスティア基準Hestia criteriaヘスティア基準（Hestia criteria）Hestia criteria（ヘスティア基準）も用い、スコアだけで退院させない。

治療

抗凝固

出血リスクが許容され、臨床疑いが高く画像が遅れる場合は確定前から抗凝固を開始する。
初期に注射薬が必要なら低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）（low-molecular-weight heparin：LMWH）を未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）より優先する。
難治性ショック、緊急処置予定、重度腎障害、迅速な中和が必要な場合は未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）が扱いやすい。
経口治療可能で禁忌がなければ、直接作用型経口抗凝固薬direct oral anticoagulant, DOAC直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant, DOAC）direct oral anticoagulant, DOAC（直接作用型経口抗凝固薬）をビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）より優先する。
妊娠中はDOACを避け、LMWHを基本とする。抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）や重度腎障害などでは薬剤を個別化する。

治療期間は少なくとも3〜6か月を基本とする。一過性の大きな危険因子がない初回PE、再発、持続危険因子では、出血リスクを定期再評価しながら延長抗凝固を検討する。

再灌流と高度治療

flowchart TD
    A["PE確定・抗凝固開始"] --> B{"カテゴリーD〜Eまたは悪化か"}
    B -->|"いいえ"| C["抗凝固と監視"]
    B -->|"はい"| D["PERTで出血リスク・資源を評価"]
    D --> E{"カテゴリーE2か"}
    E -->|"はい"| F["全身血栓溶解とVA-ECMOを含む蘇生・再灌流"]
    E -->|"いいえ"| G{"カテゴリーE1か"}
    G -->|"はい"| H["全身・カテーテル血栓溶解、機械的・外科的摘除から選択"]
    G -->|"いいえ"| I["カテゴリーD：厳重監視し選択例で高度治療"]
    F --> J["循環と右室機能を再評価"]
    H --> J
    I --> J

血行動態が安定したカテゴリーCへ全身血栓溶解を一律に行わず、悪化時の救済再灌流rescue reperfusion救済再灌流（rescue reperfusion）rescue reperfusion（救済再灌流）を準備する。カテゴリーE1では、全身血栓溶解、カテーテル血栓溶解、機械的血栓除去、外科的血栓摘除thrombectomy血栓摘除（thrombectomy）thrombectomy（血栓摘除）のいずれも合理的な選択肢であり、単純な第一・第二選択の順には並べず、禁忌、出血リスク、所要時間、解剖、施設経験をPERTで統合する。カテゴリーE2では全身血栓溶解とVA-ECMOを含む機械的循環補助mechanical circulatory support機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助）を速やかに検討し、確実な再灌流へつなぐ。PE心停止では疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）でも血栓溶解を検討でき、投与後は長時間CPRを考慮する。

右室不全の支持療法

低酸素を補正し、挿管・陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は静脈還流低下と右室後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）上昇を招くため、必要時は熟練チームが血行動態を支えながら行う。
大量輸液を避け、明らかな低充満なら少量負荷への反応をみる。
低血圧にはノルアドレナリン、低拍出low (cardiac) output低拍出（low (cardiac) output）low (cardiac) output（低拍出）が続く選択例にはドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などを検討する。
VA-ECMOは原因治療ではなく、選択された難治性ショック・心停止患者で血栓除去への橋渡しとして用いる。

フィルター・離床・フォロー

下大静脈フィルターinferior vena cava filter下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター）は抗凝固の絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）禁忌、または治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）下でも再発するPEなどに限る。一律に追加せず、一時型は抗凝固再開後に速やかな回収を計画する。

抗凝固開始後に安定した患者へ24〜48時間の絶対安静を一律に課さず、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）を行う。血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）、出血、抗凝固アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）を確認する。少なくとも1年間は診察ごとに呼吸困難と運動能力を確認し、3か月以降も症状が続けば慢性血栓塞栓性肺疾患chronic thromboembolic pulmonary disease慢性血栓塞栓性肺疾患（chronic thromboembolic pulmonary disease）chronic thromboembolic pulmonary disease（慢性血栓塞栓性肺疾患）・肺高血圧を心エコー、換気血流検査ventilation-perfusion scan換気血流検査（ventilation-perfusion scan）ventilation-perfusion scan（換気血流検査）などで評価する。

まとめ

安定例は臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）からDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）とCTPAへ、不安定例は蘇生・心エコー・PERTと緊急確定を同時に進める。
A〜Eカテゴリーで臨床重症度、右室、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、ショックを統合し、D〜Eでは高度治療を早期検討する。
抗凝固が治療の基本で、安定例への一律の血栓溶解、長期臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）、一律のIVCフィルターbarrierフィルター（barrier）barrier（フィルター）を避ける。