大動脈瘤と末梢動脈瘤

🧠 全体像：動脈瘤は結合組織・平滑筋の破綻で血管が局所拡張し、「破裂・血栓塞栓・周囲圧迫」の3方向で害を生む。

異常な結合組織合成、過剰分解、血管平滑筋細胞vascular smooth muscle cell血管平滑筋細胞（vascular smooth muscle cell）vascular smooth muscle cell（血管平滑筋細胞）喪失が原因となる。

腹部大動脈瘤

AAAは最も多く、通常は腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）下〜大動脈分岐部aortic bifurcation大動脈分岐部（aortic bifurcation）aortic bifurcation（大動脈分岐部）上にあり動脈硬化と関連する。喫煙、>60歳、男性、家族歴がリスクである。多くは無症候だが血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）を聴取し得る。急性痛acute pain急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）、拍動性腹部腫瘤pulsatile abdominal mass拍動性腹部腫瘤（pulsatile abdominal mass）pulsatile abdominal mass（拍動性腹部腫瘤）、低血圧の三徴は破裂を示唆する。腹腔内破裂は突然の循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）、後腹膜破裂はショックへ進む。乱流turbulent flow乱流（turbulent flow）turbulent flow（乱流）・血栓塞栓により跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）、青趾blue toe青趾（blue toe）blue toe（青趾）、疼痛・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）を伴う無脈肢pulseless limb無脈肢（pulseless limb）pulseless limb（無脈肢）も起こる。US／CTで診断する。

無症候例は降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、禁煙、スタチンなど修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）リスクを管理し、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）は併存する動脈硬化性疾患atherosclerotic disease動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease）atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患）など別の適応も含めて判断する。破裂予防の修復術repair修復術（repair）repair（修復術）は、症候性例、または無症候でも最大径が男性≥5.5 cm、女性≥5.0 cmを目安に、増大速度、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、QOLと患者希望を踏まえて判断する。¹

手術模式図で重要なのは、開放修復術open repair開放修復術（open repair）open repair（開放修復術）とEVARでは「瘤をなくす方法」が異なる点である。開放修復術open repair開放修復術（open repair）open repair（開放修復術）は大動脈をクランプclampクランプ（clamp）clamp（クランプ）し、瘤壁を開いて人工血管prosthetic graft人工血管（prosthetic graft）prosthetic graft（人工血管）を縫着suture fixation (attach by suturing)縫着（suture fixation (attach by suturing)）suture fixation (attach by suturing)（縫着）し、残った瘤壁でグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）を包む。EVARは瘤を切除せず、ステントグラフトstent-graftステントグラフト（stent-graft）stent-graft（ステントグラフト）の近位／遠位シーリングゾーンsealing zone遠位シーリングゾーン（sealing zone）sealing zone（遠位シーリングゾーン）で血流を新しい内腔へ通し、瘤嚢aneurysm sac瘤嚢（aneurysm sac）aneurysm sac（瘤嚢）を減圧・血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）させる。したがってEVAR後はエンドリークendoleakエンドリーク（endoleak）endoleak（エンドリーク）による嚢内圧上昇・拡大を画像で継続監視する。

胸部大動脈瘤

胸部大動脈は大動脈基部aortic root大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部）、上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）、弓部aortic arch弓部（aortic arch）aortic arch（弓部）、下行大動脈descending aorta下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈）を分けて評価する。上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）は洞管接合部sinotubular junction洞管接合部（sinotubular junction）sinotubular junction（洞管接合部）から腕頭動脈brachiocephalic artery (trunk)腕頭動脈（brachiocephalic artery (trunk)）brachiocephalic artery (trunk)（腕頭動脈）起始部まで、弓部aortic arch弓部（aortic arch）aortic arch（弓部）は腕頭動脈brachiocephalic artery (trunk)腕頭動脈（brachiocephalic artery (trunk)）brachiocephalic artery (trunk)（腕頭動脈）起始部から左鎖骨下動脈left subclavian artery左鎖骨下動脈（left subclavian artery）left subclavian artery（左鎖骨下動脈）より遠位まで、下行大動脈descending aorta下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈）はその遠位側である。基部／上行TAAは加齢性中膜変性medial degeneration加齢性中膜変性（medial degeneration）medial degeneration（加齢性中膜変性）やMarfan / Loeys–Dietz / Ehlers–Danlos syndromeなどの遺伝性大動脈症heritable aortopathy遺伝性大動脈症（heritable aortopathy）heritable aortopathy（遺伝性大動脈症）、二尖大動脈弁bicuspid aortic valve二尖大動脈弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（二尖大動脈弁）と関連し、下行TAAは動脈硬化との関連が強い。梅毒性大動脈炎syphilitic aortitis梅毒性大動脈炎（syphilitic aortitis）syphilitic aortitis（梅毒性大動脈炎）は典型的には上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）を侵すため、下行TAAだけの原因として扱わない。

圧迫により胸・背・腹痛、嗄声、喀血、咳、喘鳴を生じ、大動脈基部aortic root大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部）拡張性diastolic拡張性（diastolic）diastolic（拡張性）AR、気道・食道圧迫、血栓塞栓、破裂、解離を合併する。無症候例は部位・径・増大速度・病因に応じて危険因子管理と画像フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）を行い、症候性または介入基準を満たす例では大動脈専門チームが開放／血管内修復術repair修復術（repair）repair（修復術）を選ぶ。下行TAAではTEVARが重要な選択肢だが、Marfan症候群Marfan syndromeMarfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群）などの遺伝性大動脈症heritable aortopathy遺伝性大動脈症（heritable aortopathy）heritable aortopathy（遺伝性大動脈症）では開放修復の耐久性を重視し、TEVARは緊急時、開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）不能例、橋渡し、既存人工血管prosthetic graft人工血管（prosthetic graft）prosthetic graft（人工血管）を着床部にできる例などへ選択的に用いる。基部／上行TAAではCPB下開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）が中心となる。²

末梢・脳動脈瘤

膝窩動脈瘤popliteal aneurysm膝窩動脈瘤（popliteal aneurysm）popliteal aneurysm（膝窩動脈瘤）は最も多い末梢動脈瘤で、圧迫痛、ALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）、瘤内血栓intra-aneurysmal thrombus瘤内血栓（intra-aneurysmal thrombus）intra-aneurysmal thrombus（瘤内血栓）・末梢塞栓を生じる。ドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）／CTAで診断し、急性血栓症・ALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）では未分画ヘパリンを開始して緊急再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）を評価する。症候性または介入適応を満たす例では治療し、一般に耐久性を重視する場合は開放バイパスopen bypass開放バイパス（open bypass）open bypass（開放バイパス）、高齢・高リスクまたは解剖学的適応例では血管内修復を選択する。³

脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）はウィリス動脈輪circle of Willisウィリス動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（ウィリス動脈輪）に生じ、破裂するとくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、突然の激しい頭痛と項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）を来す。破裂例ではコイル塞栓術coil embolizationコイル塞栓術（coil embolization）coil embolization（コイル塞栓術）またはクリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）で再出血を早期に予防し、ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）を含む遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）対策を行う。⁴

flowchart TD
  A["動脈瘤"] --> B["破裂 → 出血・ショック"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mural thrombus'>壁在血栓</span> → 末梢塞栓"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排効果</span> → 疼痛・周囲臓器症状"]

まとめ

• 真性動脈瘤true aneurysm真性動脈瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性動脈瘤）と仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）と紡錘状fusiform紡錘状（fusiform）fusiform（紡錘状）を区別する。
• AAAは径（男性5.5 cm、女性5.0 cm）と症状で修復術repair修復術（repair）repair（修復術）適応を判断する。
• TAA・膝窩動脈瘤popliteal aneurysm膝窩動脈瘤（popliteal aneurysm）popliteal aneurysm（膝窩動脈瘤）・脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）では部位固有の圧迫・塞栓・出血症状を押さえる。