Dermatology · 3-20

乾癬の臨床型と治療

Psoriasis - Clinical Forms and Therapy

前提：病態: 炎症性皮膚疾患免疫薬理学III（抗体・融合タンパク質）免疫薬理学II（サイトカイン遺伝子発現阻害薬）
疾患: 尋常性乾癬
症状: 紅皮症膿疱皮膚亀裂

🧠 全体像：乾癬は、IL-23/Th17/TNFを中心とする免疫経路と表皮角cutaneous horn皮角（cutaneous horn）cutaneous horn（皮角）化亢進が関与する慢性炎症性疾患である。典型は境界明瞭な紅斑性局面と銀白色鱗屑だが、滴状、間擦部intertriginous (area)間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部）、膿疱性、紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）など多彩な形をとる。皮膚だけでなく爪、関節、心血管・代謝・精神的併存症を評価し、体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）だけでなく生活への影響と特殊部位を含めて治療を選ぶ。

病態

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）に環境因子が重なり、樹状細胞dendritic cell樹状細胞（dendritic cell）dendritic cell（樹状細胞）、T細胞、角化細胞keratinocyte角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞）が炎症回路を形成する。HLA-C*06:02などと関連するが、HLA-B27のみで説明される病気ではない。外傷、感染、喫煙、肥満、一部薬剤、全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）の急な中止などが発症・増悪に関与し得る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>と環境因子"] --> B["自然免疫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dendritic cell'>樹状細胞</span>活性化"]
    B --> C["IL-23経路"]
    C --> D["Th17細胞活性化"]
    D --> E["IL-17などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratinocyte'>角化細胞</span>増殖と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil migration'>好中球遊走</span>"]
    F --> G["紅斑・肥厚・鱗屑"]
    G --> E

臨床型

病型	臨床像	重要点
尋常性乾癬plaque psoriasis尋常性乾癬（plaque psoriasis）plaque psoriasis（尋常性乾癬）	頭皮、肘、膝、腰仙部lumbosacral腰仙部（lumbosacral）lumbosacral（腰仙部）などの境界明瞭な隆起性紅斑と銀白色鱗屑	最も多い。外傷部位に新生するケブネル現象Koebner phenomenonケブネル現象（Koebner phenomenon）Koebner phenomenon（ケブネル現象）を認め得る
滴状乾癬guttate psoriasis滴状乾癬（guttate psoriasis）guttate psoriasis（滴状乾癬）	体幹・四肢に小滴状の鱗屑性丘疹が急に多発	若年者で溶連菌感染後Post-streptococcal溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後）に出現しやすい
逆位乾癬inverse psoriasis逆位乾癬（inverse psoriasis）inverse psoriasis（逆位乾癬）	腋窩、鼠径、乳房下など間擦部intertriginous (area)間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部）の平滑で鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色の局面	鱗屑が少なく、カンジダ症と鑑別
膿疱性乾癬pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬）	無菌性膿疱。限局性または全身性	全身性では発熱・臓器障害を伴う皮膚救急
乾癬性紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）	ほぼ全身の紅斑・鱗屑	体温・水分・蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）、感染、心負荷に注意
掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）病変	掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）の角化性局面・亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、膿疱	面積が小さくても機能障害が大きい

爪と関節

爪では点状陥凹pitting点状陥凹（pitting）pitting（点状陥凹）、油滴様変化、爪甲剝離onycholysis爪甲剝離（onycholysis）onycholysis（爪甲剝離）、爪下角質増殖Hyperkeratosis角質増殖（Hyperkeratosis）Hyperkeratosis（角質増殖）をみる。朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、腰背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、末節distal phalanx末節（distal phalanx）distal phalanx（末節）間関節痛を問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）し、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）を早期に拾い上げる。関節破壊を防ぐため疑えばリウマチ専門医と連携する。

診断と重症度

診断は通常臨床的で、非典型例では真菌検査や皮膚生検を行う。鱗屑を剝がすと点状出血を生じるアウスピッツ現象Auspitz signアウスピッツ現象（Auspitz sign）Auspitz sign（アウスピッツ現象）は補助所見であり、無理に誘発する必要はない。

病理では、規則的な表皮肥厚acanthosis表皮肥厚（acanthosis）acanthosis（表皮肥厚）、表皮突起rete ridges表皮突起（rete ridges）rete ridges（表皮突起）の延長、乳頭上表皮の菲薄化、角層stratum corneum角層（stratum corneum）stratum corneum（角層）の錯角化parakeratosis錯角化（parakeratosis）parakeratosis（錯角化）、顆粒層granular layer顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層）減少、真皮乳頭dermal papilla真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）血管の拡張を認める。角層stratum corneum角層（stratum corneum）stratum corneum（角層）内の好中球集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）であるマンロー微小膿瘍Munro microabscessマンロー微小膿瘍（Munro microabscess）Munro microabscess（マンロー微小膿瘍）や表皮内のコゴイ海綿状膿疱spongiform pustule of Kogojコゴイ海綿状膿疱（spongiform pustule of Kogoj）spongiform pustule of Kogoj（コゴイ海綿状膿疱）は特徴的だが、単独で確定しない。

指標	用途
体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）	病変面積。一手掌を約1%として概算する
医師総合評価Physician Global Assessment, PGA医師総合評価（Physician Global Assessment, PGA）Physician Global Assessment, PGA（医師総合評価）	紅斑、肥厚、鱗屑などの総合評価
乾癬面積・重症度指数（Psoriasis Area and Severity Index：PASI）	臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）や全身治療評価で用いることが多い
皮膚疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）QOL（Dermatology Life Quality Index：DLQI）	日常生活・心理・仕事への影響

顔面、頭皮、手足、生殖器、爪などはBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）が小さくても重症になり得る。PASIだけで治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）を決めない。

治療

外用療法

外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）：部位・厚さに応じ力価と剤形を選び、間欠使用へ移行する
ビタミンD3外用薬：ステロイドとの配合・併用で効果を高め、長期のステロイド曝露を減らす
外用カルシニューリン阻害薬topical calcineurin inhibitor外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor）topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬）：顔面・間擦部intertriginous (area)間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部）など薄い皮膚で適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用）を含め検討する
角質溶解薬keratolytic agent角質溶解薬（keratolytic agent）keratolytic agent（角質溶解薬）：厚い鱗屑に用いるが、刺激と広範囲使用に注意する

光線・全身療法

群	例・特徴
光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）	狭帯域UVBnarrowband UVB狭帯域UVB（narrowband UVB）narrowband UVB（狭帯域UVB）を中心に、広範な皮疹へ用いる
従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）全身薬	メトトレキサート、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、アシトレチンacitretinアシトレチン（acitretin）acitretin（アシトレチン）。妊娠、肝腎機能、感染、血圧などに応じ選択
低分子薬small-molecule drug低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬）	アプレミラストapremilastアプレミラスト（apremilast）apremilast（アプレミラスト）、TYK2阻害薬など。承認状況と併存症を確認
生物学的製剤	TNF、IL-12/23、IL-17、IL-23を標的とする薬剤。感染スクリーニングと長期監視long-term surveillance長期監視（long-term surveillance）long-term surveillance（長期監視）が必要

全身性ステロイドは通常の尋常性乾癬plaque psoriasis尋常性乾癬（plaque psoriasis）plaque psoriasis（尋常性乾癬）の維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）には用いず、急な中止による膿疱化・紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）化を避ける。全身性膿疱性乾癬pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬）や紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）では入院を含む緊急評価を行い、感染との鑑別、体温・循環・電解質管理と迅速な全身治療を行う。

併存症

乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）
肥満、高血圧、糖尿病、脂質異常、心血管疾患
非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患）
炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）
うつ、不安、アルコール・喫煙関連問題

薬剤選択は併存症によって変わるため、皮疹だけを診ない。

まとめ

境界明瞭な紅斑性局面、銀白色鱗屑、伸側優位の分布が典型である
爪病変と関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状を毎回確認する
滴状、逆位inversion逆位（inversion）inversion（逆位）、膿疱性、紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）など病型ごとの緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）と鑑別を押さえる
重症度はBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）だけでなく特殊部位とQOLを含めて評価する
外用、光線、従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）全身薬、低分子薬small-molecule drug低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬）、生物学的製剤を病態と併存症に合わせて選ぶ