急性・慢性鼻副鼻腔炎と治療原則

🧠 全体像：急性鼻副鼻腔炎acute rhinosinusitis急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis）acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎）の大半はウイルス性で、持続または二峰性悪化biphasic worsening二峰性悪化（biphasic worsening）biphasic worsening（二峰性悪化）から細菌性を見分ける。慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎）は12週以上の症状に客観的炎症objective inflammation客観的炎症（objective inflammation）objective inflammation（客観的炎症）所見が必要で、洗浄と鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS)鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド）を基本に、病型・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・解剖を評価する。

定義と病態

鼻腔と副鼻腔粘膜の炎症である。自然口ostium (natural opening of a sinus)自然口（ostium (natural opening of a sinus)）ostium (natural opening of a sinus)（自然口）閉塞または線毛機能障害により分泌物が停滞し、換気・排泄が障害される。

小児では篩骨蜂巣ethmoid sinus (ethmoidal air cells)篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)）ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣）が早期から発達するため急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）の主座になりやすい。成人では上顎洞maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞）・篩骨洞ethmoidal cells篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞）がよく侵されるが、どの洞にも起こりうる。

素因

• ウイルス性上気道炎viral upper respiratory tract infectionウイルス性上気道炎（viral upper respiratory tract infection）viral upper respiratory tract infection（ウイルス性上気道炎）、アレルギー
• 鼻中隔偏位deviated nasal septum鼻中隔偏位（deviated nasal septum）deviated nasal septum（鼻中隔偏位）、鼻甲介conchae鼻甲介（conchae）conchae（鼻甲介）・アデノイド肥大adenoid hypertrophyアデノイド肥大（adenoid hypertrophy）adenoid hypertrophy（アデノイド肥大）、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）、腫瘍、先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）
• 歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、顔面外傷
• 嚢胞性線維症、原発性線毛運動不全primary ciliary dyskinesia原発性線毛運動不全（primary ciliary dyskinesia）primary ciliary dyskinesia（原発性線毛運動不全）
• 免疫不全、血管炎など

症状と診断

鼻閉、膿性鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）・後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、顔面痛・圧迫感、嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）が中心で、発熱、頭痛、歯痛、咳、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感を伴う。膿性鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）だけで細菌性とは限らない。

flowchart TD
    A["鼻閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・顔面症状"] --> B{"10日以内で改善傾向?"}
    B -->|"はい"| C["ウイルス性を考え対症療法"]
    B -->|"10日超改善なし<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biphasic worsening'>二峰性悪化</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ABRS'>急性細菌性鼻副鼻腔炎</span>を考える"]
    A --> E{"12週以上?"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CRS'>慢性鼻副鼻腔炎</span>を疑う"]
    F --> G["内視鏡またはコンピュータ断層撮影（CT）で炎症を確認"]

単純な急性例に画像は不要である。眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）、腫瘍、侵襲性真菌症invasive fungal disease侵襲性真菌症（invasive fungal disease）invasive fungal disease（侵襲性真菌症）を疑う場合は緊急コンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像）を行う。

急性例の治療

• 鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）、生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）洗浄、必要に応じ鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS)鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド）で症状を和らげる。
• 合併症のない急性細菌性鼻副鼻腔炎acute bacterial rhinosinusitis急性細菌性鼻副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis）acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性鼻副鼻腔炎）では、安全な追跡を前提とした経過観察を優先し、共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）で抗菌薬治療も選択できる¹。
• 抗菌薬を選ぶ場合、成人ではアモキシシリン±クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）が第一選択で、通常5〜7日を目安に個別化する¹。
• フルオロキノロンを機械的に「第二選択」とせず、アレルギー、耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）、地域ガイドライン、有害事象を考慮する。
• 適切な抗菌薬を開始して3〜5日で改善しない、または悪化する場合は診断、合併症、耐性菌を再評価する¹。

慢性例の治療

• 生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）洗浄と鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS)鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド）を基本とする。
• 鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）の有無、喘息・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）過敏、アレルギー、免疫不全、線毛機能、歯性原因を評価する。
• 有意または持続する膿性鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）が診察で確認できない成人には抗菌薬を漫然と用いず、経口ステロイドも病型・利益と有害性に応じて選ぶ²。
• 手術適応は症状、病型、生活の質、既治療、コンピュータ断層撮影（CT）・内視鏡所見を統合して個別に検討する²。

機能的内視鏡下副鼻腔手術functional endoscopic sinus surgery (FESS)機能的内視鏡下副鼻腔手術（functional endoscopic sinus surgery (FESS)）functional endoscopic sinus surgery (FESS)（機能的内視鏡下副鼻腔手術）は閉塞部を開放して換気・排泄と局所治療薬の到達を改善し、可能な限り正常粘膜を温存する。バルーン拡張術balloon sinuplastyバルーン拡張術（balloon sinuplasty）balloon sinuplasty（バルーン拡張術）は限られた病型・洞で選択肢となる。

まとめ

• 慢性の境界は8週ではなく、一般に12週である。
• 急性例の大半はウイルス性で、色のついた鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）だけで抗菌薬を開始しない。
• 慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎）は症状だけでなく、内視鏡またはコンピュータ断層撮影（CT）による客観的炎症objective inflammation客観的炎症（objective inflammation）objective inflammation（客観的炎症）所見で確認する。