熱傷・熱中症と寒冷障害・低体温症

🧠 全体像：熱による障害は乾性の熱傷と湿性の熱傷、全身性の熱中症heat stroke熱中症（heat stroke）heat stroke（熱中症）（hyperthermia／heat stroke）に大別され、寒冷による障害も局所性localized局所性（localized）localized（局所性）（凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）様の等級分類）と全身性の低体温症hypothermia低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症）に大別される。いずれも受傷パターン（分布・部位）が事故か意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）（虐待・加害）かを見分ける手掛かりになる。

熱傷（乾性熱）の分類

flowchart TD
    A["熱による損傷"] --> B["乾性熱：熱傷"]
    A --> C["湿性熱：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scald'>熱湯損傷</span>"]
    A --> D["全身性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温症</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat stroke'>熱中症</span>"]

熱傷は重症度（損傷の深さ）と範囲（熱傷面積）の2軸で評価する。

重症度（深さ）

💡 第2度は温存された幹細胞の有無で自然治癒可能なA型と、皮膚移植skin grafting皮膚移植（skin grafting）skin grafting（皮膚移植）を要するB型に分かれる点が臨床的に重要である。

範囲

• 熱傷の危険性評価には深さより面積が重要な場合が多い。
• 総体表面積total body surface area, TBSA総体表面積（total body surface area, TBSA）total body surface area, TBSA（総体表面積）に対する熱傷面積の割合を評価する際は、体表を9の倍数で区分する「9の法則rule of nines9の法則（rule of nines）rule of nines（9の法則）（rule of nines）」を用いる：頭頸部9%、上肢各9%、体幹36%、外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）1%、下肢各18%（成人の目安）。
• ボディチャート上に熱傷部位をマッピングすることも評価に有用である。

熱湯損傷

• 皮膚の発赤と水疱形成blistering水疱形成（blistering）blistering（水疱形成）（皺の寄った浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）表皮に覆われた強い発赤局面）を特徴とする。
• 小児・高齢者に多い（熱湯から自力で逃れられないため）。
• 事故性accidental事故性（accidental）accidental（事故性）の熱湯損傷scald熱湯損傷（scald）scald（熱湯損傷）は通常、手掌などの限局した小範囲にみられる。
• 意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）な熱湯損傷scald熱湯損傷（scald）scald（熱湯損傷）は小児虐待child abuse小児虐待（child abuse）child abuse（小児虐待）でよくみられ、熱湯へ強制的に浸すことで四肢に「手袋・靴下状」の損傷パターンを生じる。
• 非意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）な熱湯損傷scald熱湯損傷（scald）scald（熱湯損傷）の典型例は、カップからの熱い飲料のこぼれによるものである。

⚠️ 「手袋・靴下状」の対称的で境界明瞭な熱湯損傷scald熱湯損傷（scald）scald（熱湯損傷）分布は、事故によるこぼれ損傷では説明しにくく、虐待を強く疑う所見として重要である。

熱による死後変化

高体温症と熱中症

• 高体温症hyperthermia高体温症（hyperthermia）hyperthermia（高体温症）：体温調節thermoregulation体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節）機構の限界を超えて深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）が上昇する状態。熱が効果的に放散されず、過剰な熱貯留が生じることで発症する。
• 薬物乱用drug abuse薬物乱用（drug abuse）drug abuse（薬物乱用）（コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）＋アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）による代謝率・産熱の上昇、または発汗抑制）や、基礎疾患（甲状腺機能亢進症など）でも生じうる。

熱中症

• 生命を脅かす病態で、通常は深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）40度前後以上に中枢神経障害（意識変容、せん妄、痙攣、昏睡）を伴い、頻脈、過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）、低血圧、多臓器障害を呈する。
• 現場ですでに冷却されている場合は測定体温が40度未満でも否定できず、体温の単独閾値より中枢神経障害と熱曝露歴を重視する。
• 典型例：軍事訓練中の兵士、長期の熱波にさらされた高齢者、車内に放置された小児。
• 生前診断：体温と臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）から判断する。
• 剖検所見：肺・脳・全身の浮腫、心筋変性、限局性腎出血。

熱射病の緊急治療

• 救急要請と同時に衣服を除き、運動性熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）では冷水・氷水への全身浸漬を第一選択として直ちに急速冷却する。実施不能なら散水と送風などを組み合わせる。
• 直腸温rectal temperature直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温）などの深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）を連続評価し、38〜39度を目安に能動的冷却を止めて過冷却を避ける。搬送のために冷却開始を遅らせない。
• 解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）は体温調節中枢thermoregulatory center体温調節中枢（thermoregulatory center）thermoregulatory center（体温調節中枢）の設定温度を下げる発熱への治療であり、熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）には無効で、肝・腎障害や出血を悪化させうるため投与しない。

寒冷障害・低体温症

全身性低体温症hypothermia低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症）は深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）により分類する。

⚠️ 深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）の区分だけに依存せず、意識、震え、呼吸・循環の安定性を優先する。30度未満は生命危機的低体温として蘇生法を修正する温度域であり、28度未満は心停止前でも体外循環式復温extracorporeal rewarming体外循環式復温（extracorporeal rewarming）extracorporeal rewarming（体外循環式復温）を検討する重症域である。

低体温症の緊急対応

• 深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）35度未満を偶発性低体温症accidental hypothermia偶発性低体温症（accidental hypothermia）accidental hypothermia（偶発性低体温症）とし、低値まで測定できる温度計を用いる。測定できない場合は意識、震え、呼吸・循環所見によるスイス病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）を補助にする。
• 意識不明例では呼吸と脈拍を最大1分かけて確認し、粗暴な体動を避ける。濡れた衣服を除き、断熱insulation断熱（insulation）insulation（断熱）し、重症度に応じて能動的体表加温、加温輸液、気道加温を組み合わせる。
• 心停止、または深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）28度未満、心室性不整脈、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）90 mmHg未満など切迫心停止所見があれば、体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR)体外循環式心肺蘇生（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR)）extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR)（体外循環式心肺蘇生）・復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）が可能な施設へ直接搬送する。

局所性寒冷障害の等級

全身性低体温症の危険因子と所見

• 危険因子：体格・年齢、疲労、慢性疾患、薬物・アルコール（血管拡張、知覚低下）。
• 外表所見：鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色の皮膚および／または蒼白、手の紅斑・浮腫。
• 剖検所見：肺浮腫、限局性心筋変性（脂肪変性）、Vishnevsky潰瘍（粘膜壊死mucosal necrosis粘膜壊死（mucosal necrosis）mucosal necrosis（粘膜壊死）とヘマチン形成）、出血性膵壊死hemorrhagic pancreatic necrosis出血性膵壊死（hemorrhagic pancreatic necrosis）hemorrhagic pancreatic necrosis（出血性膵壊死）、腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）内出血。

その他の所見

• 凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）：組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）。四肢末端、鼻、耳に紅斑、梗塞、壊死を来す。
• 逆説的脱衣paradoxical undressing逆説的脱衣（paradoxical undressing）paradoxical undressing（逆説的脱衣）：低体温状態の人が、強い混乱の中で「暑い」と感じて自ら衣服を脱いでしまう現象。現場所見の解釈で誤解を招きやすいため注意する。

まとめ

• 熱傷は重症度（深さ：第1〜4度）と範囲の2軸で評価し、拳闘家様肢位pugilistic posture拳闘家様肢位（pugilistic posture）pugilistic posture（拳闘家様肢位）・熱骨折heat fracture熱骨折（heat fracture）heat fracture（熱骨折）・死後硬膜外血腫postmortem epidural hematoma死後硬膜外血腫（postmortem epidural hematoma）postmortem epidural hematoma（死後硬膜外血腫）は熱による死後変化post-mortem changes死後変化（post-mortem changes）post-mortem changes（死後変化）として生前損傷と区別する。
• 熱湯損傷scald熱湯損傷（scald）scald（熱湯損傷）の対称的な「手袋・靴下状」パターンは虐待を示唆し、限局性の偶発損傷と区別する。
• 熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）は高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）と中枢神経障害で認識し、体温40度未満でも冷却後なら否定しない。直ちに急速冷却し、解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）は用いない。低体温症hypothermia低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症）は深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）と臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）で評価し、切迫心停止・心停止例は体外循環extracorporeal circulation体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環）による復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）が可能な施設へ搬送する。