Gynecology · 15
外陰・腟の良性病変
Benign lesions of the vulva and vagina
- 前提：正常
- 女性生殖：子宮頸部・腟・外陰部骨盤・会陰：会陰
- 疾患
- 脂肪腫
🧠 全体像：外陰・腟病変は「色調変化」「潰瘍・亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）」「腫瘤」「萎縮・炎症」に分けると整理しやすい。診断では感染症と悪性腫瘍を除外し、色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）病変、治療抵抗性病変、形態が非典型な病変は生検をためらわない。
外陰病変の見方
| 主な外観 | 代表疾患 | 診断上の焦点 |
|---|---|---|
| 白色 | 白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）、硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）、慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） | 萎縮、びらん、掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）、瘢痕、腫瘍性変化 |
| 赤色 | 湿疹、脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）、乾癬 | 接触刺激、皮膚疾患、感染 |
| 色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性） | 生理的色素沈着、外陰メラノーシスvulvar melanosis外陰メラノーシス（vulvar melanosis）vulvar melanosis（外陰メラノーシス）、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫） | 黒色腫の除外 |
| 潰瘍・亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂） | 感染、アフタaphtha (aphthous ulcer)アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ）、Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）、Crohn病、化膿性汗腺炎hidradenitis suppurativa化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）hidradenitis suppurativa（化膿性汗腺炎） | 疼痛、全身病変、瘻孔、悪性腫瘍 |
| 充実性solid充実性（solid）solid（充実性）・嚢胞性 | 表皮封入嚢胞epidermal inclusion cyst表皮封入嚢胞（epidermal inclusion cyst）epidermal inclusion cyst（表皮封入嚢胞）、前庭乳頭腫症papillomatosis乳頭腫症（papillomatosis）papillomatosis（乳頭腫症）、Fordyce斑、脂肪腫Lipoma脂肪腫（Lipoma）Lipoma（脂肪腫）など | 発生部位、硬さ、圧痛、増大速度 |
白色病変
| 疾患 | 特徴 | 診断・治療 |
|---|---|---|
| 白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） | メラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）消失による境界明瞭な脱色素depigmentation脱色素（depigmentation）depigmentation（脱色素）斑。自己免疫疾患を伴い、外陰が初発部位となることもある | 多くは臨床診断。非典型なら生検 |
| 硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬） | 強い掻痒、灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、皮膚脆弱性。進行すると菲薄化、低色素hypochromia低色素（hypochromia）hypochromia（低色素）、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、鱗屑、陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）・陰核Clitoris陰核（Clitoris）Clitoris（陰核）周囲の瘢痕変形を来す | 強力〜超強力外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）が第一選択。扁平上皮癌リスクがあるため長期観察 |
| 扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） | 外陰・腟・口腔の自己免疫性炎症。鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色びらんの周囲に網状白色線条Wickham striae網状白色線条（Wickham striae）Wickham striae（網状白色線条）を伴う | 生検で他疾患を除外し、外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）を中心に治療 |
| 慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） | 掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）の反復による上皮肥厚。白色局面または暗赤色局面となり、他の皮膚疾患に似る | 刺激回避、掻痒の遮断、中等度以上の外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）。鑑別困難なら生検 |
| 閉経関連尿路性器症候群genitourinary syndrome of menopause, GSM閉経関連尿路性器症候群（genitourinary syndrome of menopause, GSM）genitourinary syndrome of menopause, GSM（閉経関連尿路性器症候群） | 低エストロゲンにより大陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）脂肪が減少し、小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）・上皮が萎縮する。乾燥、入口部狭窄、灼熱感、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）を生じる | 保湿剤・潤滑剤、適応を確認した局所低用量エストロゲンなど |
⚠️ 硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）で新たな硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、潰瘍、治癒しない局面が出現した場合は、外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌）を除外するため生検する。
色素性病変
- 生理的色素沈着は、外陰にもともとメラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）が多く、その分布が不均一なために生じる。
- 外陰メラノーシスvulvar melanosis外陰メラノーシス（vulvar melanosis）vulvar melanosis（外陰メラノーシス）は、粘膜面・角化皮膚に生じる平坦な褐色斑brown spots褐色斑（brown spots）brown spots（褐色斑）である。小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）は黒子lentigo黒子（lentigo）lentigo（黒子）に相当する。
- 黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）は、境界不明瞭で褐色、肥厚した病変を外陰・腋窩・頸部に形成し、肥満やインスリン抵抗性を示唆する。
色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）病変は、非対称性、境界不整border irregularity境界不整（border irregularity）border irregularity（境界不整）、色調不均一color variation色調不均一（color variation）color variation（色調不均一）、径・増大、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を確認する。新規発生、急速な変化、出血、潰瘍を伴えば生検する。
潰瘍・亀裂
- 感染症、とくに単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス）、梅毒などを評価し、悪性腫瘍も除外する。
- アフタ性潰瘍aphthous ulcerアフタ性潰瘍（aphthous ulcer）aphthous ulcer（アフタ性潰瘍）は非常に疼痛が強く、口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）やぶどう膜炎を伴えばBehçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）を考える。
- Crohn病は肛門・腸管から外陰へ瘻孔を形成しうる。
- 化膿性汗腺炎hidradenitis suppurativa化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）hidradenitis suppurativa（化膿性汗腺炎）は疼痛性皮下結節が破裂し、膿性排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）を伴う瘻孔と厚い瘢痕を反復する。
外陰の腫瘤・正常変異
| 病変 | 特徴 |
|---|---|
| 表皮封入嚢胞epidermal inclusion cyst表皮封入嚢胞（epidermal inclusion cyst）epidermal inclusion cyst（表皮封入嚢胞） | 毛包閉塞で生じる最も一般的な外陰嚢胞。大・小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）や鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）に、白色〜皮膚色のドームdomeドーム（dome）dome（ドーム）状無痛性腫瘤を形成 |
| 外陰前庭乳頭腫症vulvar vestibular papillomatosis外陰前庭乳頭腫症（vulvar vestibular papillomatosis）vulvar vestibular papillomatosis（外陰前庭乳頭腫症） | 正常変異。周囲と同色の柔らかな1〜2 mmの乳頭が直線状に並び、各基部から1本ずつ突出する |
| 尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） | 不整で、ひとつの基部から複数の突起が分岐しやすい |
| Fordyce斑 | 小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）のHart線に沿う異所性皮脂腺sebaceous gland皮脂腺（sebaceous gland）sebaceous gland（皮脂腺） |
| Fox–Fordyce病（Fox–Fordyce disease） | アポクリン腺apocrine glandアポクリン腺（apocrine gland）apocrine gland（アポクリン腺）の慢性炎症で、腋窩・大陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）・小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）に強い掻痒を生じる |
| 血管性病変vascular lesion血管性病変（vascular lesion）vascular lesion（血管性病変） | 静脈瘤、老人性血管腫cherry angioma老人性血管腫（cherry angioma）cherry angioma（老人性血管腫）、被角血管腫angiokeratoma被角血管腫（angiokeratoma）angiokeratoma（被角血管腫）、血腫 |
母斑、脂肪腫Lipoma脂肪腫（Lipoma）Lipoma（脂肪腫）、神経線維腫Neurofibroma神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫）、外陰子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）も外陰腫瘤となる。
腟の良性病変
上皮変化・炎症
- 腟乳頭腫症vaginal papillomatosis腟乳頭腫症（vaginal papillomatosis）vaginal papillomatosis（腟乳頭腫症）は広範なHPV病変に似ることがある。
- 萎縮上皮は思春期前、閉経後、授乳期lactation授乳期（lactation）lactation（授乳期）などの低エストロゲン状態hypoestrogenic state低エストロゲン状態（hypoestrogenic state）hypoestrogenic state（低エストロゲン状態）でみられ、腟壁は淡色、平坦、乾燥し、脆弱になる。
- 化学性・接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）は、腟洗浄douching腟洗浄（douching）douching（腟洗浄）、抗菌・抗真菌クリームcreamクリーム（cream）cream（クリーム）、殺精子剤spermicide殺精子剤（spermicide）spermicide（殺精子剤）、ラテックスlatex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）製品などで起こる。
- 腟扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）は小潰瘍、強い発赤、白血球の多い帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）を示す。
潰瘍・瘻孔
| 病態 | 主な原因 |
|---|---|
| 腟潰瘍 | HSV、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）、炎症性疾患、悪性腫瘍 |
| 膀胱腟瘻vesicovaginal fistula膀胱腟瘻（vesicovaginal fistula）vesicovaginal fistula（膀胱腟瘻） | 手術損傷、遷延分娩prolonged labor遷延分娩（prolonged labor）prolonged labor（遷延分娩）による圧迫壊死、悪性腫瘍 |
| 直腸腟瘻rectovaginal fistula直腸腟瘻（rectovaginal fistula）rectovaginal fistula（直腸腟瘻） | 第4度会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）の治癒不全、手術合併症、悪性腫瘍、結核、Crohn病 |
嚢胞性病変
| 病変 | 発生部位・特徴 | 対応 |
|---|---|---|
| Gartner管嚢胞 | Wolff管遺残。腟上半分の前外側壁membranous wall外側壁（membranous wall）membranous wall（外側壁）に多く、通常1〜5 cm | 無症状なら経過観察 |
| Bartholin腺嚢胞・膿瘍 | 導管閉塞で嚢胞化し、感染すると強い疼痛を伴う膿瘍となる。多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）で大腸菌も多い | 無症状小嚢胞は観察。膿瘍はWordカテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）または造袋術marsupialization造袋術（marsupialization）marsupialization（造袋術）を検討。単純切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）のみは再発しやすい |
閉経後または40歳以上で新規のBartholin腺部腫瘤を認めた場合は、腺癌などを除外するため生検を考慮する。
その他
- 腟外傷は分娩、手術、異物、性的暴力などで生じる。安全確保と法医学forensic medicine法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学）的配慮を含め、患者中心に診療する。
- 腟痙vaginismus腟痙（vaginismus）vaginismus（腟痙）は腟入口周囲筋の不随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）を伴う。現在は骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）過緊張、疼痛、恐怖・予期不安anticipatory anxiety予期不安（anticipatory anxiety）anticipatory anxiety（予期不安）などを統合して評価し、教育、骨盤底理学療法pelvic floor physical therapy骨盤底理学療法（pelvic floor physical therapy）pelvic floor physical therapy（骨盤底理学療法）、心理・性機能支援を組み合わせる。
flowchart TD
A["外陰・腟の病変"] --> B["感染・外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>を評価"]
B --> C["色調・潰瘍・腫瘤・萎縮に分類"]
C --> D["非典型・色素変化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induration'>硬結</span>・治療抵抗性"]
D --> E["生検で前癌・悪性腫瘍を除外"]
C --> F["典型的良性病変"]
F --> G["症状と原因に応じて治療・経過観察"]まとめ
- 白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）では硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）、慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）、GSMを、色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）病変では黒色腫を鑑別する。
- 潰瘍では感染症・全身炎症性疾患・悪性腫瘍、瘻孔では分娩・手術・Crohn病などの原因を検索する。
- 画像や肉眼所見だけで断定せず、非典型病変、新規の硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、治癒しない潰瘍には生検を行う。