Gynecology · 19

子宮頸癌の病期・治療・病理

Staging and therapy of cervical cancer. Pathology

前提：正常: 骨盤・会陰：骨盤内臓骨盤・会陰：血管とリンパ管
疾患: 子宮頸癌

🧠 全体像：子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）はFIGO 2018病期で、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の大きさ・局所浸潤・リンパ節・遠隔転移を整理する。早期は手術または放射線、局所進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）はシスプラチン併用化学放射線＋小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）が中心で、妊孕性温存は厳密に選択した早期例に限る。

FIGO 2018病期

現在は画像・病理情報を病期決定に利用し、リンパ節転移をIIIC期として扱う。旧病期との混同に注意する。

病期	定義
I	子宮頸部に限局
IA1	顕微鏡的浸潤、間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）深度`<3 mm`
IA2	間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）深度`3 mm以上、5 mm未満`
IB1	浸潤癌で最大径`<2 cm`
IB2	最大径`2 cm以上、4 cm未満`
IB3	最大径`≥4 cm`
IIA1	上部2/3腟へ進展、子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）浸潤なし、最大径`<4 cm`
IIA2	同上、最大径`≥4 cm`
IIB	子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）へ浸潤するが骨盤壁に達しない
IIIA	下部1/3腟へ進展するが骨盤壁に達しない
IIIB	骨盤壁へ進展、または腫瘍による水腎症・無機能腎
IIIC1	骨盤リンパpelvic lymphatics骨盤リンパ（pelvic lymphatics）pelvic lymphatics（骨盤リンパ）節転移
IIIC2	傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節）転移
IVA	膀胱・直腸粘膜へ浸潤、または真骨盤外へ直接進展
IVB	遠隔転移

IIICには画像診断ならr、病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）ならpを付記できる。IA期では旧基準にあった水平方向7 mmの上限は廃止された。

病期別治療の考え方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FIGO stage'>FIGO病期</span>"] --> B["IA〜選択された早期IB"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conization (cone biopsy)'>円錐切除</span>・単純または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative surgery'>根治手術</span>"]
    C --> D["適格例では妊孕性温存"]
    A --> E["IB3〜IVAの局所進行癌"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiotherapy'>外照射</span>＋同時シスプラチン"]
    F --> G["画像誘導<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachytherapy'>小線源治療</span>"]
    A --> H["IVB・再発癌"]
    H --> I["全身薬物療法・局所緩和・支持療法"]

早期癌

IA1でリンパ脈管侵襲lymphovascular space invasion, LVSIリンパ脈管侵襲（lymphovascular space invasion, LVSI）lymphovascular space invasion, LVSI（リンパ脈管侵襲）がなく、断端陰性なら、妊孕性希望に応じ円錐切除conization (cone biopsy)円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除）または単純子宮全摘simple hysterectomy単純子宮全摘（simple hysterectomy）simple hysterectomy（単純子宮全摘）を検討する。
IA2〜早期IBでは根治的子宮全摘hysterectomy子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘）＋リンパ節評価、または放射線治療を選ぶ。
妊孕性温存では、厳密な適格性評価のもと円錐切除conization (cone biopsy)円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除）または根治的子宮頸部摘出術radical trachelectomy根治的子宮頸部摘出術（radical trachelectomy）radical trachelectomy（根治的子宮頸部摘出術）＋リンパ節評価を行う。
根治的子宮頸部摘出術radical trachelectomy根治的子宮頸部摘出術（radical trachelectomy）radical trachelectomy（根治的子宮頸部摘出術）では、子宮頸部、子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）、腟上部を切除し、子宮体部を腟へ再吻合する。

局所進行癌

IB3〜IVA期の中心は、外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）、同時シスプラチン、腔内・組織内小線源治療interstitial brachytherapy組織内小線源治療（interstitial brachytherapy）interstitial brachytherapy（組織内小線源治療）の組合せである。
ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）、マイトマイシンMitomycinマイトマイシン（Mitomycin）Mitomycin（マイトマイシン）C、メトトレキサート、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）の一律併用は旧来の考え方で、現行標準ではない。
水腎症、出血、疼痛、血栓、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）なども並行して治療する。

遠隔転移・再発

全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）に加え、PD-L1、マイクロサテライト不安定性microsatellite instability, MSIマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI）microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性）、ミスマッチ修復mismatch repair, MMRミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復）などのバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）と既治療に応じ、免疫療法・分子標的薬を検討する。症状緩和目的の放射線・手術、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）も早期から統合する。

子宮摘出術の範囲

子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）は、子宮頸部・子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）・腟上部をどこまで切除するかで区別する。

術式	主な切除範囲
子宮腟上部切断術supracervical hysterectomy子宮腟上部切断術（supracervical hysterectomy）supracervical hysterectomy（子宮腟上部切断術）	子宮体部。子宮頸部を残す
子宮全摘術total hysterectomy子宮全摘術（total hysterectomy）total hysterectomy（子宮全摘術）	子宮体部＋子宮頸部
根治的子宮全摘術radical hysterectomy根治的子宮全摘術（radical hysterectomy）radical hysterectomy（根治的子宮全摘術）	子宮、子宮頸部、子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）、腟上部を含む
根治的子宮頸部摘出術radical trachelectomy根治的子宮頸部摘出術（radical trachelectomy）radical trachelectomy（根治的子宮頸部摘出術）	子宮体部を温存し、頸部・子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）・腟上部を切除

病理

組織型

扁平上皮癌が最多で、腺癌が続く。
腺扁平上皮癌adenosquamous carcinoma腺扁平上皮癌（adenosquamous carcinoma）adenosquamous carcinoma（腺扁平上皮癌）、神経内分泌癌、明細胞癌clear cell carcinoma明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌）、胃型腺癌など稀な組織型は、予後・治療反応が異なる。
腫瘍径、浸潤深度、LVSI、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）、リンパ節を報告する。

Bethesdaシステム

系統	細胞診カテゴリー	意味・組織学的対応
扁平上皮	ASC-US	意義不明な異型atypia of undetermined significance意義不明な異型（atypia of undetermined significance）atypia of undetermined significance（意義不明な異型）扁平上皮細胞squamous epithelial cell扁平上皮細胞（squamous epithelial cell）squamous epithelial cell（扁平上皮細胞）
扁平上皮	ASC-H	HSIHeaviness of Smoking IndexHSI（Heaviness of Smoking Index）Heaviness of Smoking Index（HSI）Lを除外できない異型扁平上皮細胞squamous epithelial cell扁平上皮細胞（squamous epithelial cell）squamous epithelial cell（扁平上皮細胞）
扁平上皮	LSIL	HPV効果・CIN 1相当が中心
扁平上皮	HSIHeaviness of Smoking IndexHSI（Heaviness of Smoking Index）Heaviness of Smoking Index（HSI）L	CIN 2・CIN 3相当
扁平上皮	扁平上皮癌	浸潤癌を疑う細胞像
腺上皮	AGC	異型腺細胞
腺上皮	AIS	腺上皮内癌adenocarcinoma in situ, AIS腺上皮内癌（adenocarcinoma in situ, AIS）adenocarcinoma in situ, AIS（腺上皮内癌）
腺上皮	腺癌	浸潤性腺癌を疑う細胞像

Papanicolaou Class I〜Vは歴史的分類であり、現在の報告は標本適否、上皮内病変・悪性所見の有無、Bethesdaカテゴリーを中心に行う。細胞診はスクリーニング、CIN分類は組織診histology組織診（histology）histology（組織診）である。

歴史的Papanicolaou分類	当時の概念
Class I	正常細胞像
Class II	炎症・化生などの良性異型
Class III	異形成または悪性疑いだが確定できない
Class IV	悪性を強く疑う、上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）を含む
Class V	悪性細胞を認める

このClass分類とBethesda・CINを機械的に一対一対応させず、現行の記述式報告を読む。

まとめ

FIGO 2018ではIB期が腫瘍径2 cm・4 cmで細分され、骨盤・傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節）転移がIIIC期に組み込まれた。
早期癌では手術または放射線、局所進行癌ではシスプラチン併用化学放射線＋小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）が中心となる。
Bethesdaは細胞診、CINは組織診histology組織診（histology）histology（組織診）の分類であり、病理型・LVSI・断端・リンパ節を治療判断に統合する。