Gynecology · 20

子宮の良性疾患

Benign diseases of the uterus

前提：病態: アンドロゲン・抗アンドロゲン薬
前提：正常: 女性生殖：卵管と子宮
疾患: 子宮筋腫子宮内膜ポリープ
症状: 性交痛

🧠 全体像：子宮の良性疾患は、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）・ポリープなどの腫瘤性病変と、子宮腔癒着などの上皮・腔内病変に分ける。症状、病変位置、妊孕性希望を軸に、観察、薬物療法、低侵襲治療、手術を選ぶ。

子宮筋腫

子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）（uterine leiomyoma／fibroid）は子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）の平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）に由来する良性の単クローン性腫瘍で、非常に多い。多くは無症状である。

発育と病理

境界明瞭で白色・硬く、球形または楕円形を示す。
エストロゲンとプロゲステロンに反応し、初経menarche初経（menarche）menarche（初経）前は稀で、閉経後は通常縮小する。
妊娠中に増大することがあるが、増大の程度は一定でない。
平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）は通常、既存筋腫の悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）ではなく別個に発生する。

位置分類

筋腫は子宮内膜・筋層・漿膜との位置関係で分類する。

型	位置	生じやすい問題
粘膜下筋腫submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫）	子宮腔側へ突出	過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、不妊、流産
筋層内筋腫intramural fibroid筋層内筋腫（intramural fibroid）intramural fibroid（筋層内筋腫）	子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）内	子宮腫大、出血、圧迫症状
漿膜下筋腫subserosal fibroid漿膜下筋腫（subserosal fibroid）subserosal fibroid（漿膜下筋腫）	子宮外側へ突出	骨盤内圧迫、腹部腫瘤
有茎性筋腫pedunculated fibroid有茎性筋腫（pedunculated fibroid）pedunculated fibroid（有茎性筋腫）	茎を持って腔内または腹腔側へ突出	腔内脱出internal prolapse内脱出（internal prolapse）internal prolapse（内脱出）、稀に茎捻転ovarian torsion茎捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（茎捻転）

flowchart TD
    A["筋腫の発生部位"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span>"]
    B --> C["子宮腔変形・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy menstrual bleeding (menorrhagia)'>過多月経</span>・妊孕性への影響"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramural'>筋層内</span>"]
    D --> E["子宮腫大・出血・圧迫"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subserosal'>漿膜下</span>"]
    F --> G["膀胱・直腸などへの圧迫"]

リスクと臨床像

生殖年齢後半、家族歴、黒人、未経産nulliparity未経産（nulliparity）nulliparity（未経産）などと関連する。
約80%は無症状で、偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見される。
過多・過長月経prolonged menstrual bleeding過長月経（prolonged menstrual bleeding）prolonged menstrual bleeding（過長月経）、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、月経困難、骨盤圧迫感、腹部膨満を生じる。
膀胱圧迫で頻尿・夜間尿、後方筋腫で性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、稀に尿閉・水腎症を来す。
梗塞・変性が起きると急性疼痛を生じる。妊娠中の赤色変性red degeneration赤色変性（red degeneration）red degeneration（赤色変性）が代表的である。

診断

双合診bimanual examination双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診）で、腫大し可動性のある不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）子宮を触れる。経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査）を基本とし、子宮腔病変には生理食塩水注入超音波検査saline infusion sonohysterography (SIS)生理食塩水注入超音波検査（saline infusion sonohysterography (SIS)）saline infusion sonohysterography (SIS)（生理食塩水注入超音波検査）または子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）、巨大・多発例や術前マッピングには磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像）を用いる。

閉経後の急速増大、非典型画像、持続性疼痛では肉腫を含む別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）を評価するが、術前に筋腫と肉腫を完全に区別することは難しい。

治療

状況	選択肢
無症状	経過観察
過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）	トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）、配合ホルモン、プロゲスチンprogestinプロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン）、レボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出子宮内システムなど
一時的縮小・術前	GnRHアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）またはGnRHアンタゴニストantagonistアンタゴニスト（antagonist）antagonist（アンタゴニスト）。低エストロゲン副作用とadd-back療法を考慮
妊孕性温存を希望	病変部位に応じた子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）下・腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）・開腹筋腫核出術myomectomy筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術）
子宮温存を希望	子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術）、ラジオ波焼灼radiofrequency ablation, RFAラジオ波焼灼（radiofrequency ablation, RFA）radiofrequency ablation, RFA（ラジオ波焼灼）などを適応に応じ検討
根治を希望・他治療other treatments他治療（other treatments）other treatments（他治療）困難	子宮全摘術total hysterectomy子宮全摘術（total hysterectomy）total hysterectomy（子宮全摘術）

⚠️ UAE後の妊娠への影響は明確でなく、「妊孕性温存治療」と一律には扱わない。将来妊娠を希望する場合は筋腫核出術myomectomy筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術）との利点・リスクを個別に検討する。

子宮内膜ポリープ

子宮内膜腔へ突出する局在性病変で、不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）や不妊の原因となる。
多くは良性だが、過形成、内膜癌、癌肉腫carcinosarcoma癌肉腫（carcinosarcoma）carcinosarcoma（癌肉腫）がポリープ状にみえることがある。
閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）使用、増大・症候性病変では組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断が重要である。
子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）下ポリープ切除は、病変を直視して完全切除し病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）を得られる。

子宮頸管ポリープ

外頸管・内頸管から生じる一般的な良性病変で、接触出血や不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）の原因となる。
悪性は稀だが、扁平上皮癌・腺癌がポリープ状にみえることがあるため、切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）は病理へ提出する。
閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）では、ポリープだけで説明せず子宮内膜も評価する。

Naboth嚢胞

Naboth嚢胞は、扁平上皮化生squamous metaplasia扁平上皮化生（squamous metaplasia）squamous metaplasia（扁平上皮化生）が頸管腺開口部を覆い、粘液が貯留して生じる。極めて一般的な良性所見で、典型的・無症状なら治療不要である。

子宮腔癒着症候群

子宮腔癒着症候群（intrauterine adhesions／Asherman syndrome）は、子宮内膜基底層損傷後に子宮腔内の癒着・瘢痕が形成される病態である。

発生機序

産後などの脆弱な子宮内膜に強い掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）が加わると、機能層functional layer機能層（functional layer）functional layer（機能層）だけでなく基底層が損傷し、対向する壁同士が癒着する。

flowchart TD
    A["妊娠関連処置・感染・子宮内手術"] --> B["子宮内膜基底層の損傷"]
    B --> C["治癒過程で線維化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synechiae'>子宮腔内癒着</span>"]
    D --> E["過少月経・無月経・不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent miscarriage'>反復流産</span>"]

産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）や流産・感染後の掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、子宮内手術、子宮内膜焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）後に起こりやすい。
癒着量に応じ、過少月経、無月経、周期性疼痛、不妊、反復流産recurrent miscarriage反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産）を生じる。
子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）が診断の基準であり、そのまま癒着剥離を行える。
術後は再癒着防止策と内膜再生支援を行い、妊娠時は胎盤付着異常などに注意する。

まとめ

子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）は位置により、出血、圧迫、妊孕性への影響が異なる。
治療は症状と妊娠希望を軸に選び、UAEの将来妊娠への影響は不明確である。
ポリープは病理確認、Naboth嚢胞は典型例なら観察、Asherman症候群は基底層損傷からの腔内癒着として理解する。