多発脳転移（組織像・鑑別編）

🧠 全体像：多発脳転移の頻度・代表的な原発巣 primary tumor原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）・単発/多発による治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） はH2-139：多発脳転移、悪性黒色腫による脳転移の肉眼・免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） 所見はH1-088：悪性黒色腫の脳転移で扱った。本項目では、標本を顕微鏡で観察したときに「これは転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） である」と判断するための組織学的な手がかりと、原発性脳腫瘍primary brain tumor 原発性脳腫瘍（primary brain tumor）primary brain tumor（原発性脳腫瘍） との鑑別を整理する。

転移巣を示唆する低倍率所見

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発腫瘍</span>からの腫瘍細胞の血管内侵入"] --> B["動脈血流で脳へ到達"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gray-white matter junction'>灰白質・白質境界</span>の細い血管で捕捉"]
    C --> D["複数部位での結節性増殖"]
    D --> E["境界明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>性腫瘤"]
    E --> F["周囲<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Vasogenic Edema'>血管原性浮腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>占拠効果</span>"]

原発性脳腫瘍との組織学的鑑別

多発性の造影増強病変を顕微鏡で確認する際、原発性の神経膠腫 Glioma 神経膠腫（Glioma） Glioma（神経膠腫） （とくに膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫））や中枢神経系リンパ腫と転移性腫瘍 Metastatic Tumors 転移性腫瘍（Metastatic Tumors） Metastatic Tumors（転移性腫瘍） を区別する必要がある。

⚠️ 「境界明瞭＝転移」と単純化しない。中枢神経系リンパ腫central nervous system lymphoma 中枢神経系リンパ腫（central nervous system lymphoma）central nervous system lymphoma（中枢神経系リンパ腫） や毛様細胞性星細胞腫 pilocytic astrocytoma 毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma） pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫） のように境界明瞭にみえる原発性腫瘍もあり、逆に転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） でも辺縁にわずかな浸潤性変化を示すことがある。既知の悪性腫瘍の既往、病変分布、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） を組み合わせて判断する。

頻度についての注意

剖検シリーズautopsy series 剖検シリーズ（autopsy series）autopsy series（剖検シリーズ） などでは、頭蓋内腫瘍intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） のおよそ半数が転移性であるとされ、肺癌・乳癌・悪性黒色腫・消化管/大腸癌が代表的な原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） として挙げられる。ただしこの割合は対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） や統計の取り方で変動しうる目安であり、個々の症例の確率を直接示すものではない。原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 別の頻度・単発/多発による治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） はH2-139：多発脳転移を参照する。

⚠️ 「何を分母にした割合か」で数字は大きく動く。 剖検や脳外科手術例を分母にすれば転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） の比率は高く出るが、癌患者側を分母にとった集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） の解析では脳転移の発生割合 incidence proportion 発生割合（incidence proportion） incidence proportion（発生割合） は全原発合計で9.6%にとどまり、原発別では肺癌19.9%・悪性黒色腫6.9%・腎癌renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌） 6.5%・乳癌5.1%・大腸癌1.8%だった³。乳癌・大腸癌の脳転移が「代表的原発巣 primary tumor原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）」として挙がるのは患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） が多いためであって、その癌にかかった人が脳転移を起こしやすいからではない。代表的原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の一覧（転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） を分母にした構成比）と、原発別の脳転移リスク（癌患者を分母にした発生割合 incidence proportion発生割合（incidence proportion） incidence proportion（発生割合））を取り違えない。

💡 脳転移が最初の手がかりになる症例は珍しくない。 脳転移の生検75例の集積では、生検の時点で原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） が不明だった例が30例（40%）にのぼった²。したがって「既知の悪性腫瘍の既往」は転移を示唆する強い所見だが、その欠如は転移を否定しない。転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） の局在も原発の推定材料になり、369例・3,313個の転移をMRIMRI（magnetic resonance imaging）で空間的にマッピングした研究では、皮膚癌skin cancer 皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌） 由来が前頭部 frontal scalp 前頭部（frontal scalp） frontal scalp（前頭部） に、乳癌・消化管癌gastrointestinal cancer 消化管癌（gastrointestinal cancer）gastrointestinal cancer（消化管癌） 由来が小脳に有意に集積した⁴。

⚠️ 免疫染色は「陽性なら示唆」であって「陰性なら除外」ではない。 TTF-1は転移性肺癌の78%で陽性、非肺癌由来では3%と特異度が高い一方、組織型別では腺癌100%・小細胞癌small cell carcinoma 小細胞癌（small cell carcinoma）small cell carcinoma（小細胞癌） 86%・大細胞癌large cell carcinoma 大細胞癌（large cell carcinoma）large cell carcinoma（大細胞癌） 79%に対し扁平上皮癌は0%であった²。TTF-1陰性を根拠に肺原発を外すと扁平上皮癌を取り落とす。

まとめ

• 転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） は灰白質・白質境界 gray-white matter junction 灰白質・白質境界（gray-white matter junction） gray-white matter junction（灰白質・白質境界） に好発する境界明瞭な結節性病変 nodular lesion 結節性病変（nodular lesion） nodular lesion（結節性病変） として、周囲脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） を圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） しながら発育する。
• 病変周囲の血管原性浮腫 Vasogenic Edema血管原性浮腫（Vasogenic Edema） Vasogenic Edema（血管原性浮腫）、病変内の出血・壊死は転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） で目立ちやすい所見である。
• 原発性神経膠腫 Glioma 神経膠腫（Glioma） Glioma（神経膠腫） との鑑別は、腫瘍境界、壊死パターン（地図状geographic pattern地図状（geographic pattern）geographic pattern（地図状） vs 偽柵状）、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） （サイトケラチンcytokeratinサイトケラチン（cytokeratin）cytokeratin（サイトケラチン） vs GFAP）を組み合わせて行う。
• 「頭蓋内腫瘍intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） の約半数が転移性」という目安は集団統計であり、個々の症例の確定診断の代わりにはならない。癌患者を分母にとった集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） の解析では脳転移の発生割合 incidence proportion 発生割合（incidence proportion） incidence proportion（発生割合） は全原発合計9.6%（肺癌19.9%・悪性黒色腫6.9%・腎癌renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌） 6.5%・乳癌5.1%・大腸癌1.8%）で、分母の取り方により数字は大きく変わる³。
• 脳転移の生検例の約4割は生検時点で原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） が不明であり、TTF-1などの免疫染色と病変分布が原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の推定に用いられる（ただしTTF-1は肺扁平上皮癌 squamous cell lung carcinoma 肺扁平上皮癌（squamous cell lung carcinoma） squamous cell lung carcinoma（肺扁平上皮癌） では陰性）²⁴。
• 原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 別の頻度・治療アルゴリズムはH2-139：多発脳転移、悪性黒色腫の詳しい所見はH1-088：悪性黒色腫の脳転移を参照する。