Histopathology · H2-048B

膵癌

Pancreatic carcinoma

描出疾患: 膵癌
疾患: Trousseau症候群
検査値: 糖鎖抗原19-9

🧠 全体像：膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）の大多数は膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）（pancreatic ductal adenocarcinoma：PDAC）で、豊富な線維性間質を伴う浸潤性異型腺管、神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）、リンパ節転移を特徴とする。早期症状に乏しく高い死亡率を示す。膵頭部病変では胆管閉塞bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞）性黄疸が手掛かりとなり、造影CTで切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を評価して全身治療と局所治療を組み合わせる。

発生部位と症候

膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）は膵頭部に最も多く、従来の概数では頭部約70%、体部約15%、尾部約15%とされるが、集団や分類で割合は変動する。

部位・病態	主な症候・所見
膵頭部	総胆管閉塞common bile duct obstruction総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞）、黄疸、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、掻痒
膵体尾部body and tail of the pancreas膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部）	上腹部から背部へ放散する疼痛、発見の遅れ
全身影響	体重減少、食欲低下、新規発症・悪化する糖尿病
過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）	遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎）（Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群））
遠隔転移	肝・腹膜が重要で、肺・骨などにも転移

クールボアジェ徴候Courvoisier signクールボアジェ徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（クールボアジェ徴候）は、黄疸と無痛性に腫大した胆嚢の組み合わせで、悪性遠位胆道閉塞を示唆するが、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）に特異的ではない。黄疸が軽度であることは定義に含まれない。

Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）は腫瘍に伴う凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）、組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子）や腫瘍由来ムチンmucinsムチン（mucins）mucins（ムチン）などが関与する。膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）が血中へ漏れるために血栓を生じる、という説明は不正確である。

病理形態

所見	病理学的意味
不規則な異型腺管	正常膵管と異なる浸潤性腺管形成
浸潤性増殖	正常腺房や脂肪組織へ無秩序に進展
線維形成性間質反応desmoplasia線維形成性間質反応（desmoplasia）desmoplasia（線維形成性間質反応）	腫瘍に対する非腫瘍性の線維性宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）
神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）	腹痛と局所進展に関与する重要所見key finding重要所見（key finding）key finding（重要所見）
リンパ管・血管侵襲	リンパ節・遠隔転移の基盤
リンパ節転移	病期と予後を左右
膵上皮内腫瘍PanIN膵上皮内腫瘍（PanIN）PanIN（膵上皮内腫瘍）	PDACの前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）の一つ

腫瘍進展

flowchart TD
    A["PanINなどの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precursor lesion'>前駆病変</span>"] --> B["浸潤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC'>膵管腺癌</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibril-forming'>線維形成性</span>間質反応"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineural invasion'>神経周囲浸潤</span>"]
    B --> E["リンパ管・血管侵襲"]
    E --> F["所属リンパ節転移"]
    E --> G["肝・腹膜・肺・骨などへ遠隔転移"]

慢性膵炎との鑑別

所見	慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）	PDAC
腺管	反応性変化、比較的規則的	不規則で無秩序な浸潤性異型腺管
線維化	小葉構築に沿うことが多い	腫瘍腺管を囲むdesmoplasia
神経	線維化内に取り込まれうる	腫瘍細胞が神経周囲腔へ浸潤
壊死・炎症	原因に応じて多様	腫瘍関連閉塞による上流膵炎を伴いうる

診断

flowchart TD
    A["黄疸・体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreas-protocol contrast CT'>膵プロトコル造影CT</span>"]
    B --> C{"遠隔転移・主要<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular invasion'>血管浸潤</span>"}
    C -->|"評価可能"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を分類"]
    C -->|"追加評価が必要"| E["MRI・MRCPまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>"]
    E --> F["必要時に組織採取"]
    D --> G["多職種で治療計画"]
    F --> G

CA19-9は胆道閉塞でも上昇し、Lewis抗原陰性者では上昇しないため、単独で診断しない。薬物療法開始前には原則として組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断が必要である。切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）病変を直ちに手術する場合は、状況により術前組織採取を必須としないことがある。

治療の軸

状況	主な治療
切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）	膵頭部では膵頭十二指腸切除、体尾部では遠位膵切除distal pancreatectomy遠位膵切除（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（遠位膵切除）を検討し、周術期全身治療を組み合わせる
境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）	術前多剤併用化学療法multi-agent chemotherapy多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy）multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法）を中心に再評価し、R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）を目指す
局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）	全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）を軸に、選択例で局所放射線治療を検討
遠隔転移	全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）と症状緩和
胆道・十二指腸閉塞	内視鏡的ステントendoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)）endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）または外科的バイパスを個別化

切除後は全身状態に応じて補助化学療法を行う。進行例ではFOLFIRINOX、NALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）RIFOX、ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋ナブパクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）などを全身状態に合わせて選択する。生殖細胞系列検査と腫瘍プロファイリングにより、BRCA1、BRCA2、PALB2、MSI-H・dMMR、NTRK融合NTRK fusionNTRK融合（NTRK fusion）NTRK fusion（NTRK融合）など治療に関わる異常を検索する。

診断・病期の詳細は膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）の疫学・診断、治療の詳細は膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）治療で確認する。

まとめ

PDACは浸潤性異型腺管、線維形成性間質反応desmoplasia線維形成性間質反応（desmoplasia）desmoplasia（線維形成性間質反応）、神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）を特徴とする。
膵頭部病変は閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）を来しやすいが、Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）は特異的ではない。
Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）は腫瘍関連凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）として理解する。
造影CTで切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を評価し、手術と全身治療を病期に応じて組み合わせる。