Internal Medicine · S-12
副甲状腺機能亢進症・低下症
Hyperfunction and Hypofunction of the Parathyroid Gland
🧠 全体像：副甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）は補正Caまたはイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）CaとPTHの組合せで分類する。高Caに対してPTHが抑制されないなら原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）、低Caに対してPTHが高いなら二次性、低Caに対してPTHが低い/不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）なら副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）を考える。
検査パターン
| 病態 | Ca | リン | PTH | 主因 |
|---|---|---|---|---|
| 原発性HPT | 高 | 低〜正常 | 高/不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常） | 単腺腺腫、多腺過形成 |
| 二次性HPT | 低〜正常 | CKDでは高、ビタミンD欠乏では低〜正常 | 高 | CKD、ビタミンD欠乏、吸収不良 |
| 三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）HPT | 高 | CKDでは高いことが多い | 著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） | 長期二次性HPTの自律化 |
| 副甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） | 低 | 高 | 低/不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常） | 術後、自己免疫、遺伝性 |
原発性HPTでは腎結石、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症・骨折、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、便秘、多尿、神経精神症状neuropsychiatric symptoms神経精神症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（神経精神症状）を評価する。25(OH)D、eGFR、24時間尿Ca、DXA（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）・橈骨遠位1/3）、椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）・腎画像を行い、家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症familial hypocalciuric hypercalcemia家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（familial hypocalciuric hypercalcemia）familial hypocalciuric hypercalcemia（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症）を尿中Ca/Crクリアランス比と家族歴で除外する。局在画像は診断目的でなく、手術を決めた後に行う。
原発性HPTの手術適応
症候性例は副甲状腺摘出術parathyroidectomy副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術）を推奨する。無症候でも次のいずれかで手術を推奨する。
- 血清Caが基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）より
>1.0 mg/dL（0.25 mmol/L） - T-score
≤−2.5または椎体/脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折） - eGFR/クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス）
<60 mL/min - 腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）
- 24時間尿Ca
>250 mg/日（女性）、>300 mg/日（男性） - 年齢
<50歳
手術しない場合はCa・腎機能・DXAを追跡する。シナカルセトcinacalcetシナカルセト（cinacalcet）cinacalcet（シナカルセト）はCa低下、静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）/デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）は骨量改善を目的に使い分ける。
副甲状腺機能低下症
口周囲・四肢の異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、けいれん、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、QT延長を来す。Chvostek/Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）は補助所見で特異的ではない。急性症候性低Caでは心電図標準モニターstandard monitoring標準モニター（standard monitoring）standard monitoring（標準モニター）下にグルコン酸カルシウムcalcium gluconateグルコン酸カルシウム（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸カルシウム）静注し、Mgを補正する。
慢性期は経口Ca＋活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）を基本に、血清Caを低正常域、尿Caを過剰にしないよう調整する。サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）と低Na食は高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）に用いる。従来治療で症状・高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）・高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）・腎機能を制御できない選択例ではPTH補充を検討する。
まとめ
- CaとPTHを同時に解釈し、原発性・二次性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）・低下症を分類する。
- 原発性HPTの画像は診断でなく術前局在目的である。
- 副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）は活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）とCaで治療し、腎合併症を防ぐ。