Internal Medicine · S-11

甲状腺結節・結節性甲状腺腫の評価と治療

Evaluation of a Patient with Nodular Goiter and Treatment Options

前提：病態: 甲状腺腫瘍
前提：正常: 内分泌：甲状腺と副甲状腺
疾患: 中毒性腺腫非中毒性甲状腺腫・甲状腺結節
画像所見: 甲状腺シンチグラフィ集積パターン甲状腺結節
スコア: ベセスダシステム

🧠 全体像：甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）はTSHと頸部超音波を起点に、TSH低値ならシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）、TSH正常〜高値なら超音波リスクとサイズに応じFNAを決める。すべての冷結節cold nodule冷結節（cold nodule）cold nodule（冷結節）やすべての濾胞性follicular濾胞性（follicular）follicular（濾胞性）病変を手術するのではなく、機能・画像・細胞診・分子検査を統合する。

初期評価

嗄声、嚥下障害、急速増大、硬く固定、頸部リンパ節、幼少期頸部放射線、甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）/MEN2家族歴は悪性リスクを高める。超音波では組成、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）、形状、辺縁、石灰化、被膜外浸潤extracapsular invasion (extension)被膜外浸潤（extracapsular invasion (extension)）extracapsular invasion (extension)（被膜外浸潤）、リンパ節を記録する。

EU-TIRADS	代表的超音波像	方針の概略
2 良性	純粋嚢胞、全体スポンジ状spongiform (appearance)スポンジ状（spongiform (appearance)）spongiform (appearance)（スポンジ状）	通常FNA不要
3 低リスク	卵円形、平滑、等〜高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー）	サイズが大きい場合にFNA
4 中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）	卵円形、平滑、軽度低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）	リスクとサイズでFNA
5 高リスク	不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）/不整辺縁、微細石灰化microcalcification微細石灰化（microcalcification）microcalcification（微細石灰化）、著明低エコーvery hypoechoic著明低エコー（very hypoechoic）very hypoechoic（著明低エコー）、被膜外進展	小さくてもFNA適応を検討

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["TSH＋頸部超音波"]
    B --> C{"TSH低値"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hot nodule'>自律性機能性結節</span>"}
    E -->|"はい"| F["通常FNA不要、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を治療"]
    E -->|"いいえ"| G["超音波リスクとサイズでFNA"]
    C -->|"いいえ"| G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda system'>Bethesda分類</span>＋必要時分子検査"]

Bethesda細胞診

カテゴリー	意味	代表的対応
I	不適正	超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）再FNA
II	良性	超音波リスクに応じ経過観察
III	AUSatypia of undetermined significanceAUS（atypia of undetermined significance）atypia of undetermined significance（AUS）	再FNA、分子検査、診断手術を個別化
IV	濾胞性腫瘍follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍）疑い	分子検査または葉切除術lobectomy葉切除術（lobectomy）lobectomy（葉切除術）
V	悪性疑い	外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を中心に検討
VI	悪性	癌種・進展度に応じ治療

悪性率は施設、NIFTPnoninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear featuresNIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features）noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features（NIFTP）の扱い、分子検査で変わるため古い固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な割合を暗記しない。濾胞腺腫follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫）と濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）は被膜/血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）で区別し、FNA単独では確定できないが、すべての濾胞性follicular濾胞性（follicular）follicular（濾胞性）結節に無条件で手術するわけではない。

良性・機能性結節の治療

良性結節：圧迫、美容上の問題、増大がなければ超音波フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）。症候性嚢胞は穿刺、エタノール/熱焼灼術thermal ablation熱焼灼術（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼術）または手術を検討する。
中毒性腺腫toxic adenoma中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫）・中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）（toxic multinodular goiter）：β遮断薬と必要時抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）で安定化後、放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療）または手術を選ぶ。
妊娠、巨大甲状腺腫、胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）進展、悪性疑いでは治療時期と術式を専門チームで決める。

まとめ

TSHと頸部超音波が全結節評価の起点である。
TSH低値ではシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）を行い、自律性機能性結節autonomously functioning thyroid nodule自律性機能性結節（autonomously functioning thyroid nodule）autonomously functioning thyroid nodule（自律性機能性結節）は通常FNAしない。
FNAは超音波リスクとサイズで選び、Bethesda III/IVは再検・分子検査・手術を個別化する。