Internal Medicine · S-66

神経内分泌腫瘍

Neuroendocrine Tumors

前提：病態: 膵腫瘍（外分泌・内分泌）
前提：正常: 消化管における調節：腸管神経系と消化管ホルモン。
疾患: カルチノイド症候群・神経内分泌腫瘍（ゾリンジャー・エリソン症候群、インスリノーマを含む）
画像所見: ソマトスタチン受容体イメージング
スコア: Krenningスコア

🧠 全体像：神経内分泌腫瘍群neuroendocrine neoplasm, NEN神経内分泌腫瘍群（neuroendocrine neoplasm, NEN）neuroendocrine neoplasm, NEN（神経内分泌腫瘍群）は消化管・膵・肺などに発生し、分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）、Ki-67、原発臓器、病期、機能性、ソマトスタチン受容体SSTRソマトスタチン受容体（SSTR）SSTR（ソマトスタチン受容体）発現で治療が決まる。高分化型NET G3と低分化型神経内分泌癌NEC低分化型神経内分泌癌（NEC）NEC（低分化型神経内分泌癌）は同じ高Ki-67でも生物学的に別物である。

分類

分類	分化	Ki-67の目安	特徴
NET G1	高分化	<3%	多くは緩徐
NET G2	高分化	3〜20%	中間的
NET G3	高分化	>20%	NECより緩徐なことが多い
NEC G3	低分化	>20%、しばしば著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）	小細胞型small-cell type小細胞型（small-cell type）small-cell type（小細胞型）／大細胞型large-cell type大細胞型（large-cell type）large-cell type（大細胞型）、進行が速い
MiNEN	混合	—	神経内分泌・非神経内分泌成分secretory component分泌成分（secretory component）secretory component（分泌成分）を含む

グレード判定閾値は臓器別WHO分類を確認し、Ki-67だけでなく組織形態と核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）を統合する。

機能性症候群

腫瘍	主な症候群	診断の要点
セロトニン産生NET	紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、水様下痢Watery Diarrhea水様下痢（Watery Diarrhea）Watery Diarrhea（水様下痢）、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）弁膜症	尿または血漿5-HIAA；食事・薬剤の影響に注意
インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）	ウィップル三徴Whipple triadウィップル三徴（Whipple triad）Whipple triad（ウィップル三徴）、空腹時低血糖fasting hypoglycemia空腹時低血糖（fasting hypoglycemia）fasting hypoglycemia（空腹時低血糖）、体重増加	監視下絶食試験fasting test絶食試験（fasting test）fasting test（絶食試験）でブドウ糖・インスリン・連結ペプチドC-peptide連結ペプチド（C-peptide）C-peptide（連結ペプチド）・プロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）、薬剤スクリーニング
ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）	難治性・多発潰瘍、GERD、下痢	空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）＋胃内pH；PPIと萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）を除外
グルカゴノーマglucagonomaグルカゴノーマ（glucagonoma）glucagonoma（グルカゴノーマ）	壊死性遊走性紅斑necrolytic migratory erythema壊死性遊走性紅斑（necrolytic migratory erythema）necrolytic migratory erythema（壊死性遊走性紅斑）、糖尿病、体重減少、血栓	グルカゴン＋画像
VIPoma	大量水様下痢Watery Diarrhea水様下痢（Watery Diarrhea）Watery Diarrhea（水様下痢）、低K、無胃酸	VIP＋脱水・電解質評価
ソマトスタチノーマsomatostatinomaソマトスタチノーマ（somatostatinoma）somatostatinoma（ソマトスタチノーマ）	糖尿病、胆石、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）	ソマトスタチン＋画像

カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）は中腸midgut中腸（midgut）midgut（中腸）NETの肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）で典型的だが、気管支・卵巣原発などは肝初回通過first-pass初回通過（first-pass）first-pass（初回通過）を介さず起こり得る。カルチノイド心疾患carcinoid heart diseaseカルチノイド心疾患（carcinoid heart disease）carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患）は三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）・肺動脈弁狭窄pulmonic valve stenosis肺動脈弁狭窄（pulmonic valve stenosis）pulmonic valve stenosis（肺動脈弁狭窄）を中心とする。

診断・staging

flowchart TD
    A["NETを疑う症候群／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidentaloma'>偶発腫</span>瘤"] --> B["病理：分化・Ki-67・臓器マーカー"]
    B --> C["CT／MRIで原発・病期評価"]
    C --> D{"高分化NETを疑う"}
    D -->|"はい"| E["SSTR PET/CTで受容体発現・病期"]
    D -->|"低分化NEC"| F["FDG-PET等を病態別に検討"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>・機能性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic options'>治療選択</span>"]

クロモグラニンchromograninクロモグラニン（chromogranin）chromogranin（クロモグラニン） AはPPI、腎機能低下、萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）などで偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）となり、5-HIAAより常に優れる検査ではない。生化学検査は疑う機能性症候群に絞る。ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） >1000 pg/mLでも、強い胃酸分泌gastric acid secretion胃酸分泌（gastric acid secretion）gastric acid secretion（胃酸分泌）を示す胃内pHなどの文脈が必要である。

治療

限局切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例：内視鏡または外科切除が根治の中心
SSTR陽性・高分化進行NET：オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）LAR／ランレオチドlanreotideランレオチド（lanreotide）lanreotide（ランレオチド）で症状・増殖を抑制
進行例：原発・グレードによりペプチド受容体放射性核種療法peptide receptor radionuclide therapy, PRRTペプチド受容体放射性核種療法（peptide receptor radionuclide therapy, PRRT）peptide receptor radionuclide therapy, PRRT（ペプチド受容体放射性核種療法）（PRRTpeptide receptor radionuclide therapyPRRT（peptide receptor radionuclide therapy）peptide receptor radionuclide therapy（PRRT））、エベロリムスeverolimusエベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス）、スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）、化学療法、肝局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）を選択
低分化NEC：白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）系を含む全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）を中心に迅速治療

カルチノイドクリーゼcarcinoid crisisカルチノイドクリーゼ（carcinoid crisis）carcinoid crisis（カルチノイドクリーゼ）は手術・麻酔・腫瘍操作で誘発され、紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、著しい血圧変動を起こす。静注オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）と蘇生、麻酔・NET専門チームによる周術期計画が必要である。ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）では高用量PPI、インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）では低血糖補正、ジアゾキシドdiazoxideジアゾキシド（diazoxide）diazoxide（ジアゾキシド）や手術を用いる。

まとめ

高分化NET G3と低分化NEC G3をKi-67だけで一括しない。
機能性症候群は対応するホルモン検査、病理、CT/MRI、SSTR画像を統合する。
切除、ソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）、PRRTpeptide receptor radionuclide therapyPRRT（peptide receptor radionuclide therapy）peptide receptor radionuclide therapy（PRRT）、標的薬、化学療法をグレード・病期・SSTR発現で選ぶ。