振戦の鑑別診断

🧠 全体像：振戦は「安静時か動作時か」だけでなく、分布、周波数、規則性、随伴徴候Associated signs随伴徴候（Associated signs）Associated signs（随伴徴候）、薬剤・代謝背景を組み合わせて診断する。

まず記述する項目

• 安静時、姿勢時、単純運動時、企図時、課題特異性
• 上肢、頭部、声、下肢などの分布と左右差
• 発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）、家族歴、アルコール・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）・薬剤との関係
• 運動緩慢bradykinesia運動緩慢（bradykinesia）bradykinesia（運動緩慢）、筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）、失調、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）、機能性徴候の有無

主な鑑別

💡 「心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）」は原因を推測する旧称であり、現在は機能性振戦 functional tremor 機能性振戦（functional tremor） functional tremor（機能性振戦） を陽性徴候から診断する。

⭐⭐ 振戦の分類は2018年の国際コンセンサス Movement Disorder Society 国際コンセンサス（Movement Disorder Society） Movement Disorder Society（国際コンセンサス） で軸1（臨床的特徴）・軸2（病因）の二軸構成に刷新された。 軸1は発症年齢・家族歴・時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） などの病歴的特徴、分布・誘発条件などの振戦特徴、随伴徴候Associated signs随伴徴候（Associated signs）Associated signs（随伴徴候）、電気生理electrophysiology電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理）・画像所見を組み合わせて振戦症候群を定義し、軸2は遺伝性・後天性・特発性という病因を扱う。本態性振戦essential tremor 本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） は「両側上肢の動作振戦を主体とし、発症から少なくとも3年が経過し、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）・失調・パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） など他の神経徴候を伴わない孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） 振戦症候群」と定義し直された¹。

💡 この基準を満たしながら、つぎ足歩行tandem gait つぎ足歩行（tandem gait）tandem gait（つぎ足歩行） 障害・疑わしいジストニア肢位 dystonic posturingジストニア肢位（dystonic posturing） dystonic posturing（ジストニア肢位）・軽度の記憶障害など意義不明の追加神経徴候を伴う例は「essential tremor plus（本態性振戦プラスessential tremor plus本態性振戦プラス（essential tremor plus）essential tremor plus（本態性振戦プラス））」という新区分に位置づけられる¹。ただしこの用語は病理や予後の違いに基づくものではなく、単に本態性振戦 essential tremor 本態性振戦（essential tremor） essential tremor（本態性振戦） が進行した状態を反映しているにすぎない可能性があるとの批判もある²。旧来の「本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）」という単一区分を消すものではなく、その内部に位置づけを添える改訂である。

⚠️ 生理的振戦が薬剤・甲状腺機能亢進・カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） などで増強されたものが「増強生理的振戦enhanced physiological tremor増強生理的振戦（enhanced physiological tremor）enhanced physiological tremor（増強生理的振戦）」で、原因が是正されれば可逆的である¹。 小脳性cerebellar 小脳性（cerebellar）cerebellar（小脳性） 振戦（企図振戦intention tremor企図振戦（intention tremor）intention tremor（企図振戦））は目標に近づくほど振幅が増す5Hz未満の振戦で、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） であることはまれで他の小脳徴候 cerebellar signs 小脳徴候（cerebellar signs） cerebellar signs（小脳徴候） を伴うことが多い。Holmes振戦は安静時・姿勢時・企図時の振戦が混在する5Hz未満の振戦で、赤核red nucleus 赤核（red nucleus）red nucleus（赤核） 周辺を含む脳幹病変 brainstem lesion 脳幹病変（brainstem lesion） brainstem lesion（脳幹病変） 後に生じることが多く、しばしばジストニア dystonia ジストニア（dystonia） dystonia（ジストニア） や固有感覚 proprioception 固有感覚（proprioception） proprioception（固有感覚） 障害を伴う¹。

💡 本態性振戦essential tremor 本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） の世界的な有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は最大5%と推定され、両側性の姿勢時振戦 postural tremor 姿勢時振戦（postural tremor） postural tremor（姿勢時振戦） を主体とし、少量の飲酒で60〜70%の患者が一時的に軽快する³。本態性振戦essential tremor 本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） の周波数を6〜12 Hzとする総説もあるが³、周波数は目安にとどまる。パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） に伴う安静時振戦 resting tremor 安静時振戦（resting tremor） resting tremor（安静時振戦） は4〜7 Hzが典型（これより速い例もある）だが、本態性振戦essential tremor 本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） を含む病的振戦の多くが4〜8 Hzに重なるため、周波数だけでは鑑別の決め手にならない。一方、生理的振戦の中枢成分は8〜12 Hzで、増強生理的振戦enhanced physiological tremor 増強生理的振戦（enhanced physiological tremor）enhanced physiological tremor（増強生理的振戦） は、この中枢成分と正常な機械的反射成分が可逆的な要因で増強されたものである¹。本態性振戦essential tremor 本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） とパーキンソン病の鑑別が臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） だけでつかない非典型例に限り、DaT-SPECTが変性性パーキンソニズム degenerative parkinsonism 変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism） degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム） の除外に補助的に用いられる⁴。

💡 第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） はプロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） とプリミドン primidone プリミドン（primidone） primidone（プリミドン） で、AAN2011年ガイドラインでLevel A（有効性確立）とされる唯一の2剤である。ただし本態性振戦 essential tremor 本態性振戦（essential tremor） essential tremor（本態性振戦） 患者の30〜50%はいずれにも十分反応しない⁵。薬物治療に反応しない難治例では、MRIガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） 集束超音波 focused ultrasound 集束超音波（focused ultrasound） focused ultrasound（集束超音波） による視床凝固術 thalamotomy 視床凝固術（thalamotomy） thalamotomy（視床凝固術） の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 盲検シャム対照試験 sham-controlled trial シャム対照試験（sham-controlled trial） sham-controlled trial（シャム対照試験） があり、5年間の長期追跡で姿勢時振戦 postural tremor 姿勢時振戦（postural tremor） postural tremor（姿勢時振戦） スコアの改善（73.1%）が維持され、有害事象は軽度〜中等度にとどまった⁶。脳深部刺激療法deep brain stimulation, DBS 脳深部刺激療法（deep brain stimulation, DBS）deep brain stimulation, DBS（脳深部刺激療法） でも手の振戦の70〜90%が制御されうる³。

特定疾患を疑う場面

• 若年者で肝障害、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）、精神症状があればWilson病 Wilson disease Wilson病（Wilson disease） Wilson disease（Wilson病） を考え、セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）、尿中銅urinary copper尿中銅（urinary copper）urinary copper（尿中銅）、細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）、ATP7Bを組み合わせる。
• 視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） や多巣性神経症状を伴う企図振戦 intention tremor 企図振戦（intention tremor） intention tremor（企図振戦） では多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）を考える。
• 発汗、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、体重減少、反射亢進hyperreflexia 反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進） を伴う細かな振戦では甲状腺機能を確認する。
• 飲酒中断後の振戦は自律神経症状、痙攣、振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） への進展を監視する。

診断アルゴリズム

flowchart TD
  A["振戦を確認"] --> B["安静時優位"]
  A --> C["動作時優位"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinesia'>運動緩慢</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigidity (muscle rigidity)'>筋強剛</span>を評価"]
  C --> E["姿勢、企図、課題特異性を分類"]
  E --> F["薬剤・代謝・小脳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dystonia'>ジストニア</span>徴候"]
  F --> G["典型でなければ画像・血液・遺伝検査"]

まとめ

• 振戦の分類は単一の周波数ではなく、作動条件と随伴徴候 Associated signs 随伴徴候（Associated signs） Associated signs（随伴徴候） で行う。
• 本態性振戦essential tremor 本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦） とParkinson病は、運動緩慢bradykinesia運動緩慢（bradykinesia）bradykinesia（運動緩慢）・筋強剛rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） の有無を含めて区別する。
• 機能性振戦functional tremor 機能性振戦（functional tremor）functional tremor（機能性振戦） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） ではなく、変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）・注意転換distraction注意転換（distraction）distraction（注意転換）・同調entrainment 同調（entrainment）entrainment（同調） などの陽性徴候で診断する。