胎児構造異常・母体骨盤異常による難産

🧠 全体像：胎児の大きさ・構造と母体骨盤の組合せが不適合なら閉塞性難産 dystocia 難産（dystocia） dystocia（難産） を生じる。ただし推定胎児体重 estimated fetal weight (EFW) 推定胎児体重（estimated fetal weight (EFW)） estimated fetal weight (EFW)（推定胎児体重） には誤差があり、巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） を完全には予測できない。肩甲難産shoulder dystocia 肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産） は児頭娩出 delivery of the fetal head 児頭娩出（delivery of the fetal head） delivery of the fetal head（児頭娩出） 後に肩が骨盤へ嵌頓する予測困難 unpredictable 予測困難（unpredictable） unpredictable（予測困難） な緊急事態で、子宮底圧迫を避け、McRoberts法McRoberts maneuver McRoberts法（McRoberts maneuver）McRoberts maneuver（McRoberts法） から系統的に解除する。

巨大児とLGA

主なリスク因子は母体糖尿病、妊娠前肥満、過剰体重増加、過期妊娠Post-term pregnancy過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠）、巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） 既往、多産multiparity 多産（multiparity）multiparity（多産） である。超音波推定体重 estimated weight 推定体重（estimated weight） estimated weight（推定体重） には相当な誤差があり、推定値だけで診断・分娩方法を断定しない。

• 分娩遷延prolonged labor分娩遷延（prolonged labor）prolonged labor（分娩遷延）、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）、産道裂傷、子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）・産後出血postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） が増える。
• 予定帝王切開elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開） は、推定体重estimated weight 推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重） が非糖尿病例で5,000 g以上、糖尿病例で4,500 g以上なら検討する。4,250 gという一律基準は現行の標準ではない。

肩甲難産

児頭娩出delivery of the fetal head 児頭娩出（delivery of the fetal head）delivery of the fetal head（児頭娩出） 後、前在肩anterior shoulder 前在肩（anterior shoulder）anterior shoulder（前在肩） が恥骨結合 pubic symphysis 恥骨結合（pubic symphysis） pubic symphysis（恥骨結合） 後方へ嵌頓し、通常の牽引で肩が娩出しない状態である。児頭が会陰へ引き戻される亀甲徴候 turtle sign 亀甲徴候（turtle sign） turtle sign（亀甲徴候） がみられることがある。

合併症

リスク因子がなくても発生し、出生前に確実には予測できない¹。

緊急対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shoulder dystocia'>肩甲難産</span>を宣言・時刻記録"] --> B["応援、産科上級医、麻酔、新生児チームを招集"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bearing down'>努責</span>を止める<br>子宮底圧迫は禁止"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='McRoberts maneuver'>McRoberts法</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suprapubic pressure'>恥骨上圧迫</span>"]
    D --> E{"解除したか"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior arm delivery'>後在腕娩出</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Rubin maneuver'>Rubin法</span>／Woods corkscrew法で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial rotation'>内旋</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='all-fours (Gaskin) position'>四つ這い位</span>を検討"]
    H --> I["最終手段：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Zavanelli maneuver'>Zavanelli法</span>＋緊急帝王切開など"]
    E -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='newborn life support'>新生児蘇生</span>・母体損傷評価・詳細記録"]

各手技の意味

• McRoberts法McRoberts maneuver McRoberts法（McRoberts maneuver）McRoberts maneuver（McRoberts法） ：母体股関節を強く屈曲し、腰仙角lumbosacral angle 腰仙角（lumbosacral angle）lumbosacral angle（腰仙角） を平坦化する²。
• 恥骨上圧迫suprapubic pressure 恥骨上圧迫（suprapubic pressure）suprapubic pressure（恥骨上圧迫） ：前在肩 anterior shoulder 前在肩（anterior shoulder） anterior shoulder（前在肩） を内転・回旋させる。子宮底圧迫は嵌頓を悪化させ、子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） リスクもあるため行わない¹³。
• 後在腕娩出posterior arm delivery 後在腕娩出（posterior arm delivery）posterior arm delivery（後在腕娩出） ：後在腕 posterior arm 後在腕（posterior arm） posterior arm（後在腕） を胸前へ屈曲させて娩出し、肩幅を小さくする。
• Rubin法Rubin maneuver Rubin法（Rubin maneuver）Rubin maneuver（Rubin法） ：肩を胸側へ押して内転させる。
• Woods corkscrew法：前後の肩へ圧を加え、ねじのように回旋する。
• 会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） は骨性嵌頓を解除しないが、内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） 手技のための空間確保に選択的に用いる。
• Zavanelli法Zavanelli maneuverZavanelli法（Zavanelli maneuver）Zavanelli maneuver（Zavanelli法）、腹式救出、鎖骨切断術cleidotomy 鎖骨切断術（cleidotomy）cleidotomy（鎖骨切断術） などは通常手技が失敗した際の極めてまれな最終手段である。

その他の胎児構造異常

出生前超音波prenatal ultrasonography出生前超音波（prenatal ultrasonography）prenatal ultrasonography（出生前超音波）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）で構造と推定径を評価し、児の予後、腫瘤損傷、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、母体リスクを含む多職種計画を立てる。

母体骨盤異常

• 先天的骨盤形態、骨折後変形、骨盤腫瘍、重度脊柱・股関節疾患が通過を妨げ得る。
• 身長のみで骨盤狭窄を診断せず、ルーチン画像骨盤計測 pelvimetry 骨盤計測（pelvimetry） pelvimetry（骨盤計測） も通常行わない。
• 実際の分娩進行、児頭下降descent of the fetal head児頭下降（descent of the fetal head）descent of the fetal head（児頭下降）・回旋、胎児心拍から臨床的児頭骨盤不均衡 cephalopelvic disproportion, CPD 児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion, CPD） cephalopelvic disproportion, CPD（児頭骨盤不均衡） を判断する。

まとめ

• LGAは在胎週数別、巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） は絶対体重による概念であり、超音波推定には誤差がある。
• 予定帝王切開elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開） は非糖尿病5,000 g以上、糖尿病4,500 g以上を目安に個別検討する。
• 肩甲難産shoulder dystocia 肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産） では応援要請、McRoberts法McRoberts maneuverMcRoberts法（McRoberts maneuver）McRoberts maneuver（McRoberts法）、恥骨上圧迫suprapubic pressure恥骨上圧迫（suprapubic pressure）suprapubic pressure（恥骨上圧迫）、後在腕posterior arm後在腕（posterior arm）posterior arm（後在腕）・内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） 手技の順に進める。
• 子宮底圧迫は禁忌で、会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） だけでは肩の嵌頓を解除できない。