子宮頸癌の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：早期子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） は手術または放射線治療、局所進行癌はシスプラチン併用同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） と小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） が根治の柱である。根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） と根治照射の重複は合併症を増やすため、治療前に最適な主経路を選ぶ。

病期別の主戦略

外科治療

円錐切除conization (cone biopsy) 円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除） は診断とごく早期癌の治療を兼ねる。根治的子宮全摘術radical hysterectomy 根治的子宮全摘術（radical hysterectomy）radical hysterectomy（根治的子宮全摘術） は子宮、子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）、腟上部を切除し、病期に応じセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） または骨盤リンパ節 pelvic lymph node 骨盤リンパ節（pelvic lymph node） pelvic lymph node（骨盤リンパ節） 評価を行う。妊孕性温存は腫瘍径・組織型・リンパ節を厳密に評価した早期例に限り、円錐切除conization (cone biopsy) 円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除） や子宮頸部摘出術を検討する。頸部摘出術後は流産、早産、前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）、頸管狭窄cervical stenosis 頸管狭窄（cervical stenosis）cervical stenosis（頸管狭窄） のリスクも説明する。

⚠️ LACC試験：早期子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） に対する低侵襲（腹腔鏡・ロボット支援）根治的子宮全摘術 radical hysterectomy 根治的子宮全摘術（radical hysterectomy） radical hysterectomy（根治的子宮全摘術） は、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） と最終解析で開腹術 laparotomy 開腹術（laparotomy） laparotomy（開腹術） より無病生存期間 disease-free survival, DFS無病生存期間（disease-free survival, DFS） disease-free survival, DFS（無病生存期間）・全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） が劣った。したがって開腹術 laparotomy 開腹術（laparotomy） laparotomy（開腹術） が標準アプローチであり、低侵襲手術minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術） は日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な第一選択ではない。¹

骨盤除臓術pelvic exenteration 骨盤除臓術（pelvic exenteration）pelvic exenteration（骨盤除臓術） は、遠隔転移がなく既照射野 irradiation field 照射野（irradiation field） irradiation field（照射野） 内に限局した中心性再発など、厳選例の救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） である。前方は膀胱、後方は直腸、全除臓total pelvic exenteration 全除臓（total pelvic exenteration）total pelvic exenteration（全除臓） では両方を含み、尿路・消化管再建が必要となる。

放射線治療

局所進行癌では外部照射 external beam radiation therapy, EBRT 外部照射（external beam radiation therapy, EBRT） external beam radiation therapy, EBRT（外部照射） （EBRT）だけで完結せず、小線源治療brachytherapy 小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療） で原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） へ高線量を集中することが重要である。傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node 傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節） 転移では照射野 irradiation field 照射野（irradiation field） irradiation field（照射野） を拡大する。画像誘導小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） ではMRIMRI（magnetic resonance imaging）/CTCT（computed tomography）で腫瘍と膀胱・直腸・S状結腸・小腸を描出し、大型・不整形irregular 不整形（irregular）irregular（不整形） 病変では組織内針の併用を検討する。²

卵巣転位ovarian transposition 卵巣転位（ovarian transposition）ovarian transposition（卵巣転位） は選択した若年患者で散乱線を減らすが、機能温存を保証せず、卵巣転移ovarian metastasis 卵巣転移（ovarian metastasis）ovarian metastasis（卵巣転移） リスクも考慮する。

薬物治療

放射線増感radiosensitization 放射線増感（radiosensitization）radiosensitization（放射線増感） にはシスプラチンを用いる。局所進行癌への免疫療法の一律上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は確立した標準ではない。再発・転移例ではplatinum＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）を基盤にベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）、PD-L1発現などに応じペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）を組み合わせる。³ 既治療後にも免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） や抗体薬物複合体 antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC） antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） などの選択肢があり、組織型、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、既治療で決める。

⚠️ 古い「シスプラチン＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） ＋ベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） が常に最良」という固定処方ではなく、PD-L1、腎機能、出血・瘻孔リスク、既照射を評価する。

flowchart TD
    A["病期・腫瘍径・リンパ節・妊孕性希望"] --> B{"早期で手術適応"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conization (cone biopsy)'>円錐切除</span>／頸部摘出／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative surgery'>根治手術</span>"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concurrent chemoradiotherapy, CRT'>同時化学放射線療法</span>"]
    D --> E["画像誘導<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachytherapy'>小線源治療</span>"]
    C --> F["病理学的リスク評価"]
    F --> G["必要例のみ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postoperative irradiation'>術後照射</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>"]

まとめ

• 早期は手術と放射線のどちらかを主経路とし、妊孕性希望を反映する。
• 局所進行癌はシスプラチン併用EBRTと小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） が一体の根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） である。
• 再発・転移例ではベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） や免疫療法を含む全身治療をバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） とリスクで選ぶ。