Oncology · II-06

胃癌の放射線・外科・薬物療法

Radiotherapy, surgical and pharmacological treatment of gastric cancer

前提：病態: 抗がん薬VI(高分子シグナル伝達阻害薬・免疫賦活抗がん薬)抗がん薬I(代謝拮抗薬)
前提：正常: 腹部：消化管内臓
疾患: 胃癌

🧠 全体像：胃癌の根治はR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）が中心だが、早期は内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、局所進行はD2郭清と周術期薬perioperative medication周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬）物療法、転移例は分子型に応じた全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）へ分かれる。放射線は選択された術後例と症状緩和で役割を持つ。

病期別治療

flowchart TD
    A["TNM・組織・腹膜・分子検査"] --> B["低リンパ節リスク早期癌"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>局所進行癌"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・転移癌"]
    B --> E["EMR/ESD"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perioperative chemotherapy'>周術期化学療法</span>＋胃切除・D2郭清"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]
    D --> H["出血・疼痛・閉塞への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palliative therapy'>緩和治療</span>"]

外科と再建

遠位病変では十分な切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）を確保できれば幽門側胃切除、広範・近位病変では胃全摘total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘）を選ぶ。
D2郭清は胃周囲に加え主要血管沿いの所属リンパ節を含む。病期評価には十分なリンパ節検索が必要である。
胃全摘total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘）後はルーワイ法食道空腸吻合Roux-en-Y esophagojejunostomyルーワイ法食道空腸吻合（Roux-en-Y esophagojejunostomy）Roux-en-Y esophagojejunostomy（ルーワイ法食道空腸吻合）が代表的で、小腸を挙上して食物通路を再建する。
再建後は少量頻回食small frequent meals少量頻回食（small frequent meals）small frequent meals（少量頻回食）、鉄・ビタミンB12、Ca/VitD、体重、dumping syndromeを管理する。

薬物療法と放射線

切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）局所進行腺癌ではFLOTなどの周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）が重要である。術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）は地域、手術・郭清、術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）により選択する。術後化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）は不十分な郭清や高い局所再発リスクなど選択例で検討し、すべての切除例へ一律に行わない。

進行癌のバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）	治療例
HER2陽性	トラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）＋化学療法、適応によりペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）。後治療にトラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ） deruxtecan
PD-L1発現	化学療法＋PD-1阻害薬を病状・承認条件approval conditions承認条件（approval conditions）approval conditions（承認条件）で選択
MSI-H/dMMR	免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）
CLDN18.2陽性・HER2陰性	zolbetuximab＋CAPOXまたはmFOLFOX6が選択肢
VEGFR2経路	ramucirumab±パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）など後治療

現在はHER2とPD-L1だけでなく、MSI/MMRやCLDN18.2も治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）へ組み込む。出血・疼痛には短期緩和照射、閉塞には内視鏡・外科的介入を検討する。

まとめ

内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、D2手術＋周術期治療、分子標的全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を病期で使い分ける。
胃切除後Post-gastrectomy胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後）の栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）は長期フォローの中心である。