Oncology · II-38

軟部腫瘍の放射線・外科・薬物療法

Radiotherapy, surgical and pharmacological treatment of soft tissue tumours

前提：病態: 抗がん薬II(DNA標的細胞傷害性薬)抗がん薬I(代謝拮抗薬)
前提：正常: 結合組織：細胞
薬剤: パゾパニブ
疾患: 軟部肉腫平滑筋肉腫

🧠 全体像：局所性localized局所性（localized）localized（局所性）軟部肉腫は機能を保つ陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）切除が中心で、局所再発リスクに応じ放射線療法を術前または術後に組み合わせる。薬物療法の効果は組織型依存で、転移例では症状、増殖速度、治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）を重視する。

局所治療

方法	要点
広範切除	腫瘍、反応帯reactive zone反応帯（reactive zone）reactive zone（反応帯）、生検路を一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）に切除し、機能を保ちながらR0を目指す
術前RT	照射体積と総線量を抑えやすく晩期線維化が少ない一方、創合併症が多い
術後RT	最終病理に基づき選択でき創合併症は少ないが、照射体積・線量と晩期毒性が増えやすい
再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）	無計画切除whoops surgery無計画切除（whoops surgery）whoops surgery（無計画切除）・病変内切除後は腫瘍床tumor bed腫瘍床（tumor bed）tumor bed（腫瘍床）を再切除し、RTを組み合わせることが多い

flowchart TD
  A["組織型・grade・MRI・病期を確認"] --> B["肉腫専門カンファレンス"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>？"}
  C -->|"可能"| D["術前RTの利益・創リスクを評価"]
  D --> E["機能温存を目指す広範切除"]
  E --> F["断端・gradeで術後治療を決定"]
  C -->|"困難"| G["薬物療法、RT、再建を含め<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>化を検討"]

「高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）なら3〜4 cmの安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）」は一律基準ではない。重要なのは解剖学的バリアを含む病理学的陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）であり、主要神経血管を温存できる場合は辺縁を個別設計する。四肢切断は機能的温存が不能な限られた例で、局所再発率だけで選ばない。

部位別の注意

四肢・体幹：IMRTで骨、関節、神経血管を避け、全周照射circumferential irradiation (of a limb)全周照射（circumferential irradiation (of a limb)）circumferential irradiation (of a limb)（全周照射）を抑える。
後腹膜肉腫：一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）の完全切除が中心。術前RTは全例標準ではなく、組織型・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・臓器線量を専門チームで検討する。
術中照射intraoperative radiotherapy (IORT)術中照射（intraoperative radiotherapy (IORT)）intraoperative radiotherapy (IORT)（術中照射）や小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）は選択された再発・狭い断端で補助的に用いる。

薬物療法

状況	主な考え方
高リスク局所例	術前／術後化学療法を一律には行わず、組織型、grade、径、部位、再発リスクで選択
切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移性	ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）単剤が代表的初回治療。迅速な縮小が必要ならドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）＋ifosfamideを検討するが毒性が増える
組織型別	平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）でゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）/ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）、血管肉腫Angiosarcoma血管肉腫（Angiosarcoma）Angiosarcoma（血管肉腫）でtaxane、脂肪肉腫Liposarcoma脂肪肉腫（Liposarcoma）Liposarcoma（脂肪肉腫）/平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）でtrabectedin、特定のSTSでpazopanib等
分子標的	NTRK融合NTRK fusionNTRK融合（NTRK fusion）NTRK fusion（NTRK融合）、ALKなど稀なactionable アルタレーションalterationアルタレーション（alteration）alteration（アルタレーション）には対応する標的薬

CYVADIC、MAID、VIPを一般的標準併用療法とする記述は歴史的である。併用療法は奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）を高めても全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）を必ず改善せず、毒性との比較が必要である。

有害事象と追跡

RT後は創障害、浮腫、線維化、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、骨折、二次癌secondary malignancy二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌）を監視する。追跡は局所診察／MRIと肺転移を意識した胸部画像を、grade・腫瘍径・組織型に応じた間隔で行う。

まとめ

陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）と機能温存を両立する専門手術が治療の中心である。
術前RTは晩期毒性を減らす一方、創合併症を増やす。
転移例の薬物療法は組織型と治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）に合わせ、古い固定併用療法を一律に使わない。