歯内療法（歯髄炎・根尖性歯周炎・根管治療と抗菌薬の使い方）

🧠 全体像：歯内療法endodontic therapy歯内療法（endodontic therapy）endodontic therapy（歯内療法）は、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） （歯の中の神経・血管の組織）と根尖周囲組織の病気を扱う。う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） が歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） に達すると歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎） → 歯髄壊死Pulp necrosis歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） → 根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） → 根尖膿瘍Periapical abscess根尖膿瘍（Periapical abscess）Periapical abscess（根尖膿瘍）と進み、さらに顎骨・軟組織へ拡がると歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）になる。治療は根管の中の感染源を取り除く（根管治療root canal treatment根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療））か抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）で、無症状でも失活（壊死）した歯は治療する。要点は、①抗菌薬は治療の代わりにならない（拡がる感染・全身症状があるときだけ）、②心内膜炎の予防投与は高リスクの心疾患に限る、③痛みの原因歯の見つけ方である。う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） はう蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 学、歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） の拡がりは歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） 症を参照する。

歯髄に感染が及ぶ経路と帰結

歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） への入口は、深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） のう蝕 dental cariesう蝕（dental caries） dental caries（う蝕）、不適切な窩洞 cavity 窩洞（cavity） cavity（窩洞） 形成（医原性）、歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット） からの側枝（歯周・歯内の複合病変 complicated lesion複合病変（complicated lesion） complicated lesion（複合病変））、外傷・亀裂fissure 亀裂（fissure）fissure（亀裂） （破折）、摩耗wear-and-tear摩耗（wear-and-tear）wear-and-tear（摩耗）である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental caries'>う蝕</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fissure'>亀裂</span>・外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Periodontal pocket'>歯周ポケット</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp'>歯髄</span>の細菌感染・炎症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulpitis'>歯髄炎</span>）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pulp necrosis'>歯髄壊死</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apical foramen'>根尖孔</span>から根尖周囲へ"]
    D --> E["急性・慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apical periodontitis'>根尖性歯周炎</span>"]
    E --> F["濃縮性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteitis'>骨炎</span>（慢性の骨の反応）"]
    E --> G["急性・慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Periapical abscess'>根尖膿瘍</span>（歯肉の瘻孔・顔面の腫脹）"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periostitis'>骨膜炎</span>・蜂窩織炎へ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='odontogenic infection'>歯性感染</span>）"]

歯の痛みの見分け方

💡 歯の痛みは三叉神経領域に放散して顔面・耳の痛みと紛らわしいため、原因歯の特定は打診 percussion打診（percussion） percussion（打診）・冷温刺激 warm温刺激（warm） warm（温刺激）・X線で行う（歯痛toothache歯痛（toothache）toothache（歯痛））。

根管治療

目的は、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） が障害された歯の根尖周囲組織を治す、または健康に保つことである。感染した根管の治療は、根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） か抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）で、無菌的な条件と滅菌 sterilization 滅菌（sterilization） sterilization（滅菌） した器具のもとで次の3段階を行う。

1. 化学的・機械的な清掃と形成（根管の中の感染した組織を取り除き、形を整える）
2. 抗菌性の洗浄と貼薬
3. 緊密な充填（口腔からの再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） を防ぐ）

無症状でも失活した歯は治療する。ラバmule ラバ（mule）mule（ラバ） ーダム（唾液・細菌の遮断）と、顕微鏡などの拡大視野を使うと精度が上がる（授業資料）。大きな根尖病変 periapical lesion 根尖病変（periapical lesion） periapical lesion（根尖病変） も、適切な根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） で治りうる（10年近い経過のX線の症例）。ガイドラインでも、治療の前の病歴と症例の評価、無菌的な手技、治療中・治療後の再評価が強調される¹。歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） を生きたまま守る（深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） でも歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） の露出を避け、侵襲の少ない方法を選ぶ）ことが現代の方針である²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental caries'>う蝕</span>・歯の痛み"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp'>歯髄</span>の状態"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital pulp'>生活歯髄</span>で保存できる"| C["修復（詰め物）<br>深い場合は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp'>歯髄</span>を守る処置"]
    B -->|"不可逆的な炎症・壊死"| D{"歯を保存できるか"}
    D -->|"できる"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='root canal treatment'>根管治療</span>"]
    D -->|"できない"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tooth extraction'>抜歯</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periapical lesion'>根尖病変</span>は経過観察で治癒を確認"]

抗菌薬の使い方

⚠️ 授業資料との差（抗菌薬は診断と根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） の代わりにならない）：授業は「抗菌薬は、徹底した診断と熟練した歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） の代わりにならない。全身の抗菌薬は、進行（発熱・倦怠感・蜂窩織炎・説明できない開口障害 trismus開口障害（trismus） trismus（開口障害））または全身への波及が疑われる症状のときに適応で、毎日観察する」とする。コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） でも、診療指針は原因の局所的な除去を第一とし、全身の抗菌薬は感染の拡大または全身症状があるときに限る。根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） の成人で、根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） に術前のクリンダマイシンを加えても痛みと腫脹に差は無く、局所の外科的処置を伴わない抗菌薬の試験は無かった³。痛みだけで抗菌薬を出さず、原因歯の処置を優先する。

感染性心内膜炎の予防投与

授業資料は、菌血症を起こす処置（スケーリングscalingスケーリング（scaling）scaling（スケーリング）、抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）、根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） と追加の外科（搔爬curettage搔爬（curettage）curettage（搔爬）・切除）、歯肉出血gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血） を伴う処置（歯周外科periodontal surgery歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科））、歯根膜periodontal ligament 歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜） 内麻酔）の前に、高リスクの患者（全身感染、リウマチ熱rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） による弁障害、細菌性心内膜炎bacterial endocarditis 細菌性心内膜炎（bacterial endocarditis）bacterial endocarditis（細菌性心内膜炎） の既往、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、体肺短絡術systemic-to-pulmonary artery shunt 体肺短絡術（systemic-to-pulmonary artery shunt）systemic-to-pulmonary artery shunt（体肺短絡術） 後、閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症）、逆流を伴う僧帽弁逸脱 mitral valve prolapse僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse） mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱）、免疫反応の低下、免疫抑制療法、放射線治療、移植、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） 治療）に抗菌薬を予防投与し、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） して内科医に相談することを示す。処方は処置の1時間前にアモキシシリン2 g（50 mg/kg）、ペニシリンアレルギーではクリンダマイシン600 mg（20 mg/kg）である。

⚠️ この対象リストと処方は旧い。 現在の対象の絞り方は、国で異なり（米国心臓協会は人工弁 prosthetic valve人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁）・心内膜炎の既往・特定の先天性心疾患 congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） など高リスクのみ、日本は高リスクと中等度リスク moderate risk中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク））、歯科処置の予防投与にクリンダマイシンはもう推奨されない。リスク表と処方は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） のノートが正本なので、そちらを参照する（感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎））。

まとめ

• 歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） はう蝕 dental cariesう蝕（dental caries） dental caries（う蝕）・亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）・外傷・歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット） から感染し、歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎） → 壊死 → 根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） → 根尖膿瘍Periapical abscess 根尖膿瘍（Periapical abscess）Periapical abscess（根尖膿瘍） へ進む。感染した根管は根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） か抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） で、無症状でも失活した歯は治療する。
• 根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） は、化学的・機械的な清掃と形成、抗菌性の洗浄と貼薬、緊密な充填の3段階で、無菌的な条件で行う。大きな根尖病変 periapical lesion 根尖病変（periapical lesion） periapical lesion（根尖病変） も適切な治療で治りうる。
• 全身の抗菌薬は、感染の拡大や全身症状があるときだけで、診断と根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） の代わりにならない。心内膜炎の予防投与の対象と処方は授業が旧く、現行は感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） のノートを参照する。