脊柱変形の手術（固定術の原則・Lenke分類・成長温存手術）

🧠 全体像：脊柱変形 spinal deformity 脊柱変形（spinal deformity） spinal deformity（脊柱変形） の手術の目標は、弯曲を3次元で矯正し、矯正した位置で骨を癒合させる（固定術）ことである。固定するとその部分の成長と動きは失われるので、弯曲の大きさ・骨の成熟・進行・体幹のバランスを見て、固定する範囲をできるだけ短くする。後方からの椎弓根スクリュー pedicle screw 椎弓根スクリュー（pedicle screw） pedicle screw（椎弓根スクリュー） 固定が現在の中心で、成長が残る年少児には、固定せずに成長を保つ手術（成長棒）を使う。授業PDFが示す「前方と後方」の2本立ては、椎弓根スクリューpedicle screw 椎弓根スクリュー（pedicle screw）pedicle screw（椎弓根スクリュー） の普及で多くの例が後方だけで済むようになった。保存治療は特発性側弯症idiopathic scoliosis特発性側弯症（idiopathic scoliosis）idiopathic scoliosis（特発性側弯症）、Scheuermann病Scheuermann disease (Scheuermann kyphosis) Scheuermann病（Scheuermann disease (Scheuermann kyphosis)）Scheuermann disease (Scheuermann kyphosis)（Scheuermann病） の手術はScheuermann病Scheuermann disease (Scheuermann kyphosis)Scheuermann病（Scheuermann disease (Scheuermann kyphosis)）Scheuermann disease (Scheuermann kyphosis)（Scheuermann病）を参照する。

手術の適応

⚠️ 授業資料との差（手術の閾値）：授業の記載は資料間で食い違う（章は40°または年10°の進行、スライドslide スライド（slide）slide（スライド） は45〜50°、胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） 45°・腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 30°）。現行の考え方は、約45〜50°以上を手術の目安とし、骨の成熟度・進行・体幹のバランス・整容・合併する病態を合わせて決める。装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） の無作為化試験（BRAIST）も、50°以上への進行を手術に至る閾値（治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗））とした。弯曲の大きさだけで機械的に決めない。装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） の適応と成績は特発性側弯症idiopathic scoliosis特発性側弯症（idiopathic scoliosis）idiopathic scoliosis（特発性側弯症）を参照する。

固定術の進歩：Harringtonから椎弓根スクリューへ

同じLenke型・固定椎数・術式でそろえた思春期特発性側弯症 adolescent idiopathic scoliosis 思春期特発性側弯症（adolescent idiopathic scoliosis） adolescent idiopathic scoliosis（思春期特発性側弯症） 52人の比較で、主弯曲の矯正率は椎弓根スクリュー pedicle screw 椎弓根スクリュー（pedicle screw） pedicle screw（椎弓根スクリュー） 群76%・フックhook フック（hook）hook（フック） 群50%で、2年後の矯正の喪失に有意差はなく、下位lower 下位（lower）lower（下位） の固定椎を平均0.8椎節約でき、手術時間は同等だった¹。スクリューが短い固定で強い矯正を得られる理由である。

固定範囲を決める：Lenke分類

Lenke分類は、どの弯曲を固定に含めるかを決めるための分類で、3つの要素からなる。

King分類より検者間・検者内の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が高いが、固定範囲の決定の妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） は今後の検証が必要とされた²。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の例は、胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） 82°と腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） 75°の2つの大きな弯曲で、後方固定posterior fusion 後方固定（posterior fusion）posterior fusion（後方固定） で矯正して固定した（術前・術後のX線）。

前方手術と後方手術

授業PDFの章は、固定を後方（Risser 3〜5）または前方（Risser 0〜3）から行うとし、授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は前方手術を、大きい弯曲に、後方手術の前に、胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） では肋間を通して、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） では腹部臓器の後ろ（後腹膜）から、胸腔鏡thoracoscopy 胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡） で椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） を切除して行うとする。

⚠️ 授業資料との差（前方解離anterior release 前方解離（anterior release）anterior release（前方解離） は必要か）：椎弓根スクリュー pedicle screw 椎弓根スクリュー（pedicle screw） pedicle screw（椎弓根スクリュー） が普及する前は、硬い大きな弯曲に前方の椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） 切除（解離）を先に行うことが多かった。しかし、70°を超える高度な側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） 35人（特発性29人）に、前方解離anterior release 前方解離（anterior release）anterior release（前方解離） なしで後方の椎弓根スクリュー pedicle screw 椎弓根スクリュー（pedicle screw） pedicle screw（椎弓根スクリュー） 固定と棒の回旋だけを行った報告では、胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） 弯曲80°が27°（矯正66%）、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 弯曲79°が33°（矯正59%）で、矯正の喪失は3.0〜3.5%にとどまり、前方手術の合併症も避けられた³。脊柱側弯症scoliosis 脊柱側弯症（scoliosis）scoliosis（脊柱側弯症） 学会の合併症データベース（思春期特発性側弯症adolescent idiopathic scoliosis 思春期特発性側弯症（adolescent idiopathic scoliosis）adolescent idiopathic scoliosis（思春期特発性側弯症） の器械固定6,334人）では、合併症は前方固定5.2%・後方固定posterior fusion 後方固定（posterior fusion）posterior fusion（後方固定） 5.1%・前後合併10.2%で、前後合併が有意に高い（死亡は2人・0.03%）⁴。したがって、前方手術は、後方だけでは矯正が難しい例に限るのが現在の考え方で、授業の「Risser 0〜3は前方も」は、後方だけを固定したあとに前方の成長で変形が進む（クランクシャフト現象crankshaft phenomenonクランクシャフト現象（crankshaft phenomenon）crankshaft phenomenon（クランクシャフト現象））のを防ぐための従来の考え方とされる。

flowchart TD
    A["手術の適応<br>約45〜50°以上・進行・体幹のバランス"] --> B{"成長がどれだけ残るか"}
    B -->|"成長が少なく残る思春期"| C["後方の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pedicle screw'>椎弓根スクリュー</span>固定<br>Lenke分類で固定範囲を決める"]
    B -->|"成長が大きく残る年少児（早期発症<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Scoliosis'>側弯症</span>）"| D["成長を保つ手術<br>成長棒・磁気制御成長棒"]
    C --> E{"硬い高度な弯曲"}
    E -->|"多くは後方のみ"| F["後方矯正固定"]
    E -->|"後方のみで難しい例"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior release'>前方解離</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracoscopy'>胸腔鏡</span>・後腹膜）＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior fusion'>後方固定</span>"]
    D --> H["延長を繰り返し<br>成長が進めば最終固定"]

成長を保つ手術（早期発症側弯症）

早期発症側弯症 Scoliosis 側弯症（Scoliosis） Scoliosis（側弯症） は10歳未満に発症する側弯症Scoliosis 側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症） で、進行する年少児に早期に固定すると、脊柱と胸郭の成長が止まり、肺の発育が妨げられる。そこで、固定せずに成長に合わせて延ばす器械（成長棒）で、弯曲を抑えながら成長を待ち、最後に固定する。授業PDFの「新しい分類：6歳未満の早期発症と、6歳以降の遅発性」は、年齢の境界が文献で一定せず、現在は10歳未満を早期発症とするのが一般的である⁵。

• 両側の成長棒：進行する早期発症側弯症 Scoliosis 側弯症（Scoliosis） Scoliosis（側弯症） 23人で、平均Cobb角 Cobb angle Cobb角（Cobb angle） Cobb angle（Cobb角） が82°から初回手術後38°、最終36°、T1-S1の長さが年平均1.21 cm伸び、肺に使える空間の比が改善した。ただし、48%に合併症があり、17%が予定外の手術を受けた⁶。
• 合併症は多く、成長棒の治療は長い：140人（897手術）では、58%が1回以上の合併症を経験した。両側の棒は単棒より予定外の手術が少なく（10%対27%）、筋下の棒は皮下より創の合併症が少ない（10%対26%）。初回手術の年齢が1歳上がるごとに合併症の危険が13%下がり、手術が1回増えるごとに24%上がるので、可能なら初回の移植を遅らせ、両側棒を使い、延長の回数を減らす⁷。
• 磁気制御成長棒（MCGR）：外来で非侵襲的に延長でき、延長のたびの全身麻酔を避けられる。23研究・504人（平均8.7歳）の系統的レビューで、Cobb角Cobb angle Cobb角（Cobb angle）Cobb angle（Cobb角） と後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） 角が減りT1-S1の長さが伸びた。一方、器械関連・アライメントの失敗・創の問題・肺合併症・体幹の硬さ・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・骨折などの合併症が起こる⁵。

神経筋疾患の側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） （脊髄性筋萎縮症spinal muscular atrophy 脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy）spinal muscular atrophy（脊髄性筋萎縮症） の成長棒など）は、各ノート（脊髄性筋萎縮症spinal muscular atrophy脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy）spinal muscular atrophy（脊髄性筋萎縮症）・筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー））を参照する。

術後の管理と合併症

• 経過観察（授業PDF）：術後6〜12週、次に6か月、その後は毎年。術式によっては術後の装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）が要る。
• 合併症：思春期特発性側弯症 adolescent idiopathic scoliosis 思春期特発性側弯症（adolescent idiopathic scoliosis） adolescent idiopathic scoliosis（思春期特発性側弯症） の器械固定で、全体の合併症は約5〜6%、前後合併は約10%、死亡は0.03%（2人）⁴。年少児の成長棒では合併症が多く（58%）、計画外の手術が起こる。
• 術前の準備：神経筋疾患や先天性の例では、脊髄のMRI・心臓・呼吸・栄養を確認する（原因の分かる側弯 scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）・筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）を参照）。

まとめ

• 脊柱変形spinal deformity 脊柱変形（spinal deformity）spinal deformity（脊柱変形） の手術は、3次元の矯正と、矯正位での固定術。固定すると成長と動きが失われるので、固定範囲を短くする。
• 手術の目安は約45〜50°以上で、授業資料の閾値は食い違う。Lenke分類（弯曲型・腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 修飾子・胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） 矢状面 sagittal plane 矢状面（sagittal plane） sagittal plane（矢状面） 修飾子）で固定範囲を決める。
• 椎弓根スクリューpedicle screw 椎弓根スクリュー（pedicle screw）pedicle screw（椎弓根スクリュー） はフック hook フック（hook） hook（フック） より矯正率が高く（76%対50%）、固定椎を節約できる。70°超でも後方のみで矯正でき、前後合併は合併症が約2倍（10.2%対約5%）なので、前方手術は限る。
• 年少児には成長棒（両側・筋下が有利）やMCGR。合併症が多く（58%）、初回手術が遅いほど、延長が少ないほど危険が下がる。