酸塩基平衡障害 症例3

🧠 1型糖尿病のある29歳男性が定期検診で受診し、体格良好で健康そうに見える。 pH 7.33・HCO₃⁻ 14 mmol/l の代謝性アシドーシスで、アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） は9と正常、Cl⁻ 112 mmol/l と高値、K⁺ 6.4 mmol/l の高K血症を伴う。「高K血症＋正常AG性（高Cl性）アシドーシス」の組み合わせから、低アルドステロンhypoaldosteronism 低アルドステロン（hypoaldosteronism）hypoaldosteronism（低アルドステロン） 状態による4型（高K型）腎尿細管性アシドーシス renal tubular acidosis, RTA 腎尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis, RTA） renal tubular acidosis, RTA（腎尿細管性アシドーシス） を軸に考える。尿pH 5.5はそれだけでは型を決められない境界の値で、薬剤性や副腎不全など他の低アルドステロン hypoaldosteronism 低アルドステロン（hypoaldosteronism） hypoaldosteronism（低アルドステロン） 状態も鑑別に残る。

症例提示

29歳男性。定期検診で受診。1型糖尿病の既往あり。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 体格良好で健康そうに見える。

バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）:

• 血圧 110/70 mmHg
• 脈拍 76/min
• 呼吸数 26/min
• 発熱なし

診察所見:

• 心肺: 明らかな異常なし
• チアノーゼや浮腫なし

検査値

動脈血ガスarterial blood gas動脈血ガス（arterial blood gas）arterial blood gas（動脈血ガス）:

• pH 7.33
• PCO₂ 30 mmHg
• PO₂ 105 mmHg
• HCO₃⁻ 14 mmol/l

生化学（値 / 基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲））:

• Na⁺ 135（135-146 mmol/l）
• K⁺ 6.4（3.5-5.1 mmol/l）
• Cl⁻ 112（98-107 mmol/l）
• Ca 2.4（2.2-2.65 mmol/l）
• BUN 8.5（2.8-7.2 mmol/l）
• クレアチニン 90（45-84 µmol/l）
• 血糖 6（3.9-5.8 mmol/l）

尿: pH 5.5

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重要な引用と示唆

要点

• 診断: 糖尿病患者に生じた4型（高K型）腎尿細管性アシドーシス renal tubular acidosis, RTA 腎尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis, RTA） renal tubular acidosis, RTA（腎尿細管性アシドーシス） （RTA）（高K血症・高Cl性・正常アニオンギャップ代謝性アシドーシスnormal anion gap metabolic acidosis正常アニオンギャップ代謝性アシドーシス（normal anion gap metabolic acidosis）normal anion gap metabolic acidosis（正常アニオンギャップ代謝性アシドーシス））が最も考えやすい。ただし薬剤性の高K血症・アシドーシス（RAAS阻害薬・NSAIDsなど）や副腎不全による低アルドステロン hypoaldosteronism 低アルドステロン（hypoaldosteronism） hypoaldosteronism（低アルドステロン） 状態を除外するため、内服歴の確認と内分泌の評価が要る。
• 代償: Winterの式（期待PaCO₂ 27–31 mmHg）に対し実測30 mmHgは範囲内で、適切な呼吸性代償 respiratory compensation 呼吸性代償（respiratory compensation） respiratory compensation（呼吸性代償） を示す。
• 機序: 低レニン性低アルドステロン症hyporeninemic hypoaldosteronism 低レニン性低アルドステロン症（hyporeninemic hypoaldosteronism）hyporeninemic hypoaldosteronism（低レニン性低アルドステロン症） （糖尿病で高頻度）により、集合管でのH⁺・K⁺排泄がともに低下し、アシドーシスと高K血症を来す。高K血症自体が近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） のアンモニア産生を抑制し、酸排泄acid excretion 酸排泄（acid excretion）acid excretion（酸排泄） をさらに悪化させる悪循環も生じる³。
• 鑑別の要点: 正常アニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） ＋高K血症が、低K血症を伴う1型（遠位型distal遠位型（distal）distal（遠位型））RTAより4型RTAを支持する主な根拠である。尿pH 5.5は分類表の境界（1型は5.3超、4型は5.5未満）にあり、尿pHだけでは1型と4型を分けられない。
• 高K血症の扱い: K⁺ 6.4 mmol/l は中等度の高K血症で、検診で見つかった場合は1日以内に再検する。
• 対比: DKADKA（diabetic ketoacidosis）と異なりアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） は拡大せず、血糖も著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） ではない。