糖尿病性ケトアシドーシスの管理

🧠 小児糖尿病性ケトアシドーシスpediatric diabetic ketoacidosis (DKA) 小児糖尿病性ケトアシドーシス（pediatric diabetic ketoacidosis (DKA)）pediatric diabetic ketoacidosis (DKA)（小児糖尿病性ケトアシドーシス） は、輸液を開始してから持続静注インスリンを用い、K⁺と神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） を厳密に監視する。インスリン急速静注とルーチンの重炭酸投与 bicarbonate administration 重炭酸投与（bicarbonate administration） bicarbonate administration（重炭酸投与） は行わない。¹²脳損傷を疑ったら画像検査を待たず治療する。

診断と重症度

DKADKA（diabetic ketoacidosis）は通常、血糖上昇hyperglycemia血糖上昇（hyperglycemia）hyperglycemia（血糖上昇）、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、代謝性アシドーシスを組み合わせて診断する。

• 血糖 >11 mmol/L（約200 mg/dL）
• 静脈血pH <7.3 または HCO₃⁻ <18 mmol/L
• 血中β-ヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrateβ-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate） beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） ≥3 mmol/L、または中等度以上の尿ケトン urine ketones尿ケトン（urine ketones） urine ketones（尿ケトン）¹²

多尿、口渇、体重減少、脱水、嘔吐・腹痛、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、アセトン臭acetone breathアセトン臭（acetone breath）acetone breath（アセトン臭）、意識変容を認める。誘因は初発1型糖尿病、インスリン中断、ポンプ障害、感染、心理社会的問題などである。

治療の流れ

flowchart TD
    A["ABCDE・体重・意識・検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>を開始"]
    B --> C["約1時間後に持続静注インスリン0.05〜0.1 U/kg/時"]
    C --> D["血糖低下時も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>が消えるまでインスリン継続"]
    D --> E["輸液にブドウ糖を追加"]
    E --> F["pH／HCO₃⁻改善、ケトン消失、経口可能"]
    F --> G["皮下インスリンと重ねて静注を終了"]

1. 初期評価と輸液

• 体重、バイタル、灌流、脱水、意識を記録し、血糖、血液ガス、Na⁺、K⁺、Cl⁻、尿素、クレアチニン、血中ケトンを測る。感染検査は臨床的に疑う場合に行う。
• 等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） を開始する。ショックでは10〜20 mL/kgを投与して直ちに再評価する。ショックがなければ推定欠乏量 deficit 欠乏量（deficit） deficit（欠乏量） と維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） を計算し、通常24〜48時間かけて補う。💡 輸液速度と組成。 大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （PECARN FLUID試験）では、輸液のナトリウム濃度・投与速度dosing rate 投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度） を変えても意識レベル level of consciousness 意識レベル（level of consciousness） level of consciousness（意識レベル） 低下や記憶・IQへの影響に有意差はなかったが、これは輸液の内容が何でもよいことを意味しない。神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） の悪化・重症例では慎重な速度設定と頻回の神経学的評価 neurological assessment 神経学的評価（neurological assessment） neurological assessment（神経学的評価） が引き続き必要である。³
• 血糖低下に伴う補正Na corrected sodium 補正Na（corrected sodium） corrected sodium（補正Na） ⁺の推移を追い、浸透圧変化と神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） を評価する。

2. インスリンとブドウ糖

• 輸液開始約1時間後に速効型インスリン short-acting insulin 速効型インスリン（short-acting insulin） short-acting insulin（速効型インスリン） 0.05〜0.1 U/kg/時を持続静注する。急速静注はしない。²
• 血糖が約14〜17 mmol/L（250〜300 mg/dL）まで低下したら輸液にブドウ糖を加える。血糖を保ちながら、ケトン産生ketogenesis ケトン産生（ketogenesis）ketogenesis（ケトン産生） 停止・アシドーシス改善までインスリンを継続する。
• 血糖低下速度、血中ケトン、pH、HCO₃⁻を追い、血糖だけで治療終了を判断しない。

3. K⁺とその他の電解質

血清K⁺が正常または高くても総体内K total body potassium 総体内K（total body potassium） total body potassium（総体内K） は欠乏している。リン酸は重度低リン血症 hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症）、筋力低下、呼吸不全などで補充を検討する。重炭酸Nasodium bicarbonate 重炭酸Na（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸Na） は通常使用 typical use 通常使用（typical use） typical use（通常使用） せず、生命を脅かす高K血症または極端なアシデミア acidemia アシデミア（acidemia） acidemia（アシデミア） で循環が破綻している例などに限定して専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と用いる。²

脳損傷／脳浮腫

頭痛、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、意識低下、徐脈、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） 低下、脳神経異常を警戒する。💡 頻度と転帰。 臨床的に明らかな脳損傷の頻度は小児DKAの最大1%とされ、発症した場合の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） 21〜25%・死亡率21〜24%と予後は重い。初診時の低い動脈血二酸化炭素 carbon dioxide, CO₂ 二酸化炭素（carbon dioxide, CO₂） carbon dioxide, CO₂（二酸化炭素） 分圧・高い血清尿素 serum urea 血清尿素（serum urea） serum urea（血清尿素） 窒素、および重炭酸投与 bicarbonate administration 重炭酸投与（bicarbonate administration） bicarbonate administration（重炭酸投与） が危険因子として報告されている。²⁴

• 疑った時点でマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）0.5〜1 g/kg、または3%高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） 2.5〜5 mL/kgを投与する。² 💡 薬剤選択。 どちらを選ぶかを直接比較した質の高い試験はなく、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） な後方視的検討 retrospective study 後方視的検討（retrospective study） retrospective study（後方視的検討） では単独薬としての高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） の使用がマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） 単独よりも死亡と関連したとの報告があるが、行政データの限界から著者は結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を保留している。⁵
• 画像検査のため治療を遅らせない。頭部を挙上し、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を要請する。
• 挿管が必要なら低換気を避け、治療前の代償性過換気 compensatory hyperventilation 代償性過換気（compensatory hyperventilation） compensatory hyperventilation（代償性過換気） を急に失わせない。

移行と再発予防

ケトーシスketosis ケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス） とアシドーシスが改善し、児が覚醒して経口摂取できたら皮下インスリンへ移行する。皮下注射後も作用発現まで静注インスリンを重ねる。退院前にインスリン中断の理由、ポンプ障害、病日管理、心理社会的要因psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因） を確認する。

まとめ

• 等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） を先に開始し、約1時間後に持続静注インスリンを始める。
• 血糖だけでなくケトンとアシドーシス消失を治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） にする。
• 総体内Ktotal body potassium 総体内K（total body potassium）total body potassium（総体内K） 欠乏を前提に頻回測定し、初期K⁺と腎機能に応じて補充する。
• 神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 悪化では画像を待たず高張療法を開始する。