溶血性尿毒症症候群

🧠 全体像：溶血性尿毒症症候群 hemolytic uremic syndrome, HUS 溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS） hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群） は、微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）、血小板減少、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）の三徴を示す血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） である。小児では志賀毒素産生大腸菌 Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) 志賀毒素産生大腸菌（Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)） Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)（志賀毒素産生大腸菌） 関連が最多だが、補体介在性HUScomplement-mediated HUS 補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS） を見逃さない。

病型と機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"] --> B["血小板<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
    B --> C["血小板消費"]
    B --> D["赤血球<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>破砕</span>"]
    B --> E["腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory dysfunction'>微小循環障害</span>"]
    C --> F["血小板減少"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>・溶血性貧血"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>"]

診断

血算・塗抹で貧血、血小板減少、破砕赤血球schistocyte 破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球） を確認する。LDHLDH（lactate dehydrogenase）・間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）・網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） 上昇、ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） 低下を伴い、通常PTPT（prothrombin time）/APTTAPTT（activated partial thromboplastin time）は保たれる。腎機能、電解質、尿量、血圧、尿蛋白・血尿を評価し、便から志賀毒素 Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素）／関連遺伝子を早期に検出する。

重症・非典型例では補体、ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）、感染、自己免疫、遺伝学的検査を専門施設で進める。神経症状、膵障害、心障害など腎外臓器障害にも注意する。

治療

• STEC-HUSは支持療法が中心で、循環血漿量circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量） と過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） の双方に注意し、電解質・高血圧を管理する。
• 症候性貧血には赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） を行う。重篤な出血や処置時を除き、血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は慎重に判断する。
• 難治性高K血症、重症アシドーシス、肺水腫、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） 症状では腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を行う。
• STEC腸炎への抗菌薬と止瀉薬 antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal） antidiarrheal（止瀉薬） はHUSリスクを高め得るため通常は用いず、病原体・臨床状況clinical setting 臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況） に基づき感染症専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と判断する¹。方法論の質が高い研究に限ると、STEC感染への抗菌薬投与はHUS発症リスクを2.24倍に高める²。
• 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は典型的STEC-HUSの標準治療ではない。補体介在性HUScomplement-mediated HUS 補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS） ではC5阻害薬 C5 inhibitor C5阻害薬（C5 inhibitor） C5 inhibitor（C5阻害薬） エクリズマブ eculizumabエクリズマブ（eculizumab） eculizumab（エクリズマブ）／ラブリズマブravulizumab ラブリズマブ（ravulizumab）ravulizumab（ラブリズマブ） を速やかに検討し³、投与開始少なくとも2週間前までの髄膜炎菌ワクチン接種を行う⁴。非典型（補体介在性complement-mediated補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性））HUSは小児のHUS全体の5〜10%にとどまるが、発症1年以内の死亡率は成人より高い一方、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） への進行は成人でより多いというように、年齢による頻度・予後の違いがある⁵⁶。志賀毒素Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素） 関連HUSは急性期死亡率1〜4%、約70%が完全回復し、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） への進行は3%にとどまる⁷。

まとめ

• 貧血＋血小板減少＋AKIでは破砕赤血球 schistocyte 破砕赤血球（schistocyte） schistocyte（破砕赤血球） を確認する。
• STEC-HUSは支持療法、補体介在性HUScomplement-mediated HUS 補体介在性HUS（complement-mediated HUS）complement-mediated HUS（補体介在性HUS） は補体阻害が治療の軸である。
• 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） をすべてのHUSへ一律に行わない。