Pediatrics · 49

吸収不良、セリアック病

Malabsorption. Celiac disease

前提：正常: 栄養素の分解と吸収抗原提示とMHC（HLA-DQ2/DQ8）

🧠 全体像：吸収不良は、腔内消化、腸粘膜での吸収、糖質輸送・分解のどこが障害されても生じる。慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、腹部膨満、体重増加不良、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）低下、思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）を見たら、便性状と栄養欠乏から障害部位を絞る。セリアック病では、グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）摂取中に総IgA＋抗組織トランスグルタミナーゼanti-tissue transglutaminase (anti-tTG)抗組織トランスグルタミナーゼ（anti-tissue transglutaminase (anti-tTG)）anti-tissue transglutaminase (anti-tTG)（抗組織トランスグルタミナーゼ）IgAを測定することが診断の出発点である。

吸収不良の分類

障害部位	主な原因
腔内消化障害	嚢胞性線維症、Shwachman-Diamond症候群、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）欠損、胆汁酸合成障害、胆道閉鎖、回腸切除・Crohn病による腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）障害
腸粘膜吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）	セリアック病、食物蛋白誘発性腸症、Crohn病、自己免疫性腸症autoimmune enteropathy自己免疫性腸症（autoimmune enteropathy）autoimmune enteropathy（自己免疫性腸症）、Giardia、感染後腸hindgut後腸（hindgut）hindgut（後腸）症、免疫不全、短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）、腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症）、微絨毛microvilli微絨毛（microvilli）microvilli（微絨毛）封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）病
糖質の消化・輸送障害	ラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）、sucrase-isomaltase欠損、glucose-galactose吸収不良、fructose吸収不良

原発性酵素・輸送体異常では腸粘膜構造が保たれることが多い。一方、感染後や粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症に伴う二次性乳糖不耐では絨毛障害が背景にある。

症状から障害を絞る

所見	示唆する病態・欠乏
大量で悪臭のある脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、浮く便	脂肪消化・吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、胆汁酸不足、小腸粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）
水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）が絶食で軽快	浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）、糖質分解・輸送障害
浮腫	低albumin血症、蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）、腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症）
蒼白、易疲労	鉄・葉酸・B12欠乏による貧血
出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨折	脂溶性ビタミンK/D、Ca欠乏
反復呼吸器感染、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）	嚢胞性線維症、免疫不全、慢性栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）

初期評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth failure'>成長障害</span>／栄養欠乏"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth chart'>成長曲線</span>、食事、便性状、薬剤、感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>"]
    B --> C["CBC、電解質、肝腎機能、albumin<br>鉄・葉酸・B12、Ca・P・ALP、凝固"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・膵疾患を疑う？"}
    D -->|"はい"| E["便中elastase、便脂肪<br>嚢胞性線維症・胆汁酸障害を評価"]
    D -->|"いいえ"| F{"炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein loss'>蛋白喪失</span>を疑う？"}
    F -->|"はい"| G["便calprotectin、便α1-antitrypsin<br>感染・IBD・リンパ管拡張症を評価"]
    F -->|"いいえ"| H["糖質負荷・呼気試験などを病歴に応じ選択"]

便検査や栄養指標だけで原因を確定せず、炎症、膵機能、感染、免疫、解剖学的短腸を病歴と組み合わせる。血便、夜間下痢、持続する発熱、著明な体重減少、低albumin血症は、機能性下痢として経過観察せず器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患を精査する。

セリアック病

HLA-DQ2/DQ8を背景に、グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）由来gliadinに対する免疫反応が小腸粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）を起こす自己免疫疾患。1型糖尿病、Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）、Turner症候群、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）でリスクが高い。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>摂取"] --> B["組織transglutaminaseによるgliadin修飾"]
    B --> C["HLA-DQ2/DQ8を介したT細胞活性化"]
    C --> D["小腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucositis'>粘膜炎</span>症"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='villous atrophy'>絨毛萎縮</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crypt hyperplasia'>陰窩過形成</span>"]
    E --> F["栄養吸収低下"]

症状

消化器：脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）を含む下痢、慢性腹痛、膨満、悪心・嘔吐
成長・全身：体重減少、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）・無月経
腸管外：鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、低Ca血症、くる病/骨量低下、ビタミン欠乏vitamin deficiencyビタミン欠乏（vitamin deficiency）vitamin deficiency（ビタミン欠乏）、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）

診断

検査前にグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去を開始しない。
抗tTG-IgA＋総IgAを測定する。IgA欠損ではIgG系検査（DGP-IgGまたはtTG-IgG）を用いる。
tTG-IgAが基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の10倍未満なら、上部内視鏡で十二指腸球部duodenal bulb十二指腸球部（duodenal bulb）duodenal bulb（十二指腸球部）を含む複数生検を行い、絨毛萎縮villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮）・陰窩過形成crypt hyperplasia陰窩過形成（crypt hyperplasia）crypt hyperplasia（陰窩過形成）・上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球）増加を確認する。
小児では、tTG-IgAが基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の10倍以上かつ別検体のEMA-IgA陽性なら、小児消化器専門医の管理下で生検省略診断を選択できる。HLA検査や症状の有無は必須条件ではない。

治療

生涯にわたる厳格なグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去食が基本。小麦、大麦、ライ麦と、それらを含むbulgur、malt、couscousなどを避け、交差汚染にも注意する。鉄、葉酸、B12、Ca、ビタミンDなどの欠乏を補正し、成長、症状、tTG抗体の低下を追跡する。一過性の二次性乳糖不耐では、粘膜回復まで乳糖制限を要することがある。

症状や抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）が改善しない場合は、隠れたグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）曝露を最初に確認し、診断の再検討、乳糖不耐、IBD、膵疾患、顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）などの併存を評価する。家族にも検査の意義を説明し、同居家族を含む第1度近親者では症状とリスクに応じ血清学的検査を考慮する。

まとめ

吸収不良は腔内消化、粘膜吸収、糖質分解・輸送の3段階で整理する。
セリアック病の初期検査は、グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）摂取中の抗tTG-IgA＋総IgAである。
診断確定後は生涯のグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去と栄養欠乏・成長の追跡を行い、反応不良なら曝露と別疾患を再評価する。